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Centro Studi Sofferenza Urbana

 

 

Salute globale, salute locale: un paradigma dei fallimenti della globalizzazione

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Benedetto Saraceno

"Abbiamo bisogno di visioni del bene pubblico sufficientemente forti, belle, vere, piene di speranza e condivisibilità ma non tanto forti da divenire ideologie. Esiste una visione del bene comune che non divenga ideologia del bene comune?"....cosí terminava l'ultimo Editoriale di Souquaderni (Novembre 2013).
Ci chiediamo se la diffusa (e abusata) nozione di "globale" non sia un esempio paradigmatico di una visione del bene pubblico che, nata con la fondazione delle Nazioni Unite nell' immediato dopoguerra e, allora, piena di speranza e di condivisibilità, si sia trasformata nel tempo in una ideologia o meglio nella giustificazione ideologica di molti aspetti del neocolonialismo.
A ben guardare vi è ampia letteratura che dimostra come gli approcci globali allo sviluppo delle politiche sanitarie abbiano sistematicamente fallito l'obbietivo di riuscire a rispondere ai bisogni delle comunità locali (Thomas e altri 2005). Lo scritto di Thomas si riferisce specificamente alle politiche di salute mentale e pronuncia una sentenza severa e definitiva sul fallimento sistematico di ogni approccio globale nel campo delle politiche sanitarie. Molto probabilmente la realtà è piú variegata di quanto ritenga Thomas e gli indubbi fallimenti degli approcci globali non devono tuttavia offuscare alcuni importanti risultati ottenuti. Ad esempio non vi è dubbio che il discorso della global mental health abbia consentito alle questioni di salute mentale di uscire dalla nicchia delle malattie psichiatriche e integrarsi alle grandi questioni di salute globale e di sviluppo. Cosí come non vi è dubbio che il discorso della global mental health abbia consentito alle questioni dei diritti violati delle persone con malattie e disabilità mentali di venire allo scoperto e diventare oggetto di discussione e indignazione pubblica. Non vi è dubbio infine che il discorso della global mental health abbia anche consentito la introduzione di maggiore rigore scientifico sia nella discussione sulla prevalenza e diffusione delle malattie mentali sia sulle valutazioni di efficacia dei trattamenti.
Tuttavia ognuno di questi aspetti positivi sconta altrettanti aspetti negativi: di fatto la associazione salute mentale e sviluppo resta un enunciato politically correct che non si traduce mai in una associazione effettiva di interventi integrati di salute mentale e di riduzione della povertà e di intervento sulle disuguaglianze sociali; se la questione dei diritti ha potuto entrare nel grande dibattito globale giuridico e politico tuttavia essa stenta a divenire parte integrante del discorso e delle pratiche della psichiatria che resta indifferente o ostile; la cultura della "evidence base medicine" ha di certo positivamente influito sulla cultura degli esperti di linee guida ma non ha modificato gli abiti prescrittivi correnti segnati o dalla ignoranza o dalla compiacenza alla pressione del mercato; infine, la maggiore facilità a valutare e produrre evidenze a proposito di trattamenti semplici ha contribuito a promuovere solamente trattamenti semplici (più agevolmente valutati con rigore) e ha progressivamente fatto rinunciare a trattamenti più complessi e soprattutto alla promozione di interventi che trasformano e innovano il sistema dei servizi. Simili limiti e analoghi fallimenti sono evidenti anche nel campo piú generale della salute globale. I limiti del discorso globale sono infatti palesi: una epistemologia psichiatrica tanto universale quanto fragile nei suoi assunti, una pervasiva presenza degli interessi della industria farmaceutica, una egemonia culturale delle organizzazioni e lobbies professionali, un universalismo tecnico e culturale delle agenzie globali (inclusa la Organizzazione Mondiale della Salute) che si limita a enunciazioni di principio o a indicazioni normative ma che stenta a confrontarsi con la realtà dei paesi reali e soprattutto delle comunità locali. La autorità morale e tecnica delle agenzie delle Nazioni Unite ha un indubbio effetto benefico quando indica le grandi direzioni della sanità pubblica ma ovviamente tali grandi direzioni quando realmente applicate possono assumere orientamenti molto differenti e spingere-verso o allontanarsi-da obbiettivi realmente innovativi e capaci di rispondere ai bisogni delle comunità locali.
Ad esempio anche se c'è da compiacersi per il fatto che l'ultima assemblea della Oms, nel maggio del 2013, abbia approvato l'intelligente e innovativo mental health action plan 2013-2020, tuttavia, queste grandi direttive si fermano al livello top ( ossia i ministeri della salute dei paesi) ma assai raramente discendono al livello down (ossia la realtà dei servizi sanitari). Questo limite drammatico si ritrova non solo se analizziamo l'impatto reale della Oms nei paesi ma più in generale se analizziamo la frattura sistematica fra il discorso delle Nazioni Unite e la realtà dei paesi ad esse associati.
Idee e direttive top-down sono destinate a restare top così come pratiche eccellenti realizzate localmente, ossia down, faticano a produrre impatto sui livelli decisionali più alti (come è il caso delle pratiche locali innovative che non riescono a diventare politiche nazionali). Dunque, ahimè, anche pratiche down sono destinate a restare down e a non influire sui processi decisionali top.
Non si tratta di pessimismo ma di una semplice constatazione da cui partire per riflettere su come rendere efficace e realmente inerattiva la dinamica top-down e down-top.
Infatti se esiste una retorica del Globale esiste anche una retorica del Locale. Così come esistono i vati dell'una o dell'altra dimensione: forse i primi, globalisti, non estranei alla cultura deteriore del neoliberalismo e della globalizzazione selvaggia ed i secondi, localisti, non estranei ai rischi del tribalismo comunitario che facilmente trasforma il bisogno di democrazia locale in regressione, chiusura alla modernità e xenofobia culturale.
Dunque non si tratta di sposare nessuno dei due poli ma piuttosto di assumere la complessità della questione proprio per evitare i rischi della sua polarizzazione.
La questione potrebbe formularsi in maniera lapalisiana ma ciò nondimeno utile: le virtù del discorso globale e quelle del discorso locale devono trovare un punto di incontro e sinergia ad evitare che il relativismo culturale e le chiusure localiste si ritrovino in una alleanza esplosiva con l'arroganza onnipotente e mercantile globalista: le conseguenze sarebbero e sono catastrofiche e peraltro anche frequentemente osservabili.
Vi è un possibile bridging di locale e globale che faccia sì che «the global and the local can become reciprocal instruments in the deepening of democracy» (Appadurai 2002) ?
Questo è il quesito centrale che dobbiamo porci se vogliamo comprendere perchè tanti fallimenti dei programmi di salute globale che a loro volta erano stati concepiti per soccorrere le fallimentari politiche locali dei paesi a basso e medio reddito.
Dunque, fallimenti locali e fallimenti globali.
Nel bell'articolo introduttivo al numero monografico della rivista Global Public Health del marzo 2010, Stewart, Keusch e Kleinman (Stewart e altri 2010) osservano che l'oramai storico e proverbiale fallimento dei modelli di primary health care nei paesi poveri è imputabile: a) alla verticalità dei programmi che si concentrano su singole malattie, b) al modello biomedico tradizionale di controllo delle malattie che ignora il contesto culturale e i determinanti sociali c) alle gravi disuguaglianze nell'accesso al sistema sanitario. Troppo spesso almeno uno di questi errori sistematici è presente nei programmi globali di salute mentale e anche questo ne spiega i ripetuti fallimenti.
La distanza fra la comprensione del locale e la logica dei programmi globali è decisamente immensa e fintantoché i soggetti locali saranno sistematicamente esclusi dalla concezione, produzione, assemblaggio e diffusione dei programmi di intervento tale lontananza agirà come ostacolo alla accettazione e implementazione degli interventi.
Vi è infatti e troppo frequentemente una adozione puramente rituale della nozione di locale, una sorta di doveroso riconoscimento della esistenza dei soggetti locali che vengono sí riconosciuti ma come recipienti più che come protagonisti. Ovviamente il linguaggio del politically correct non esplicita mai la condizione di passività e dipendenza del locale ma invece invia messaggi rassicuranti sul rispetto delle culture locali, delle lingue, delle specificità dei bisogni eccetera ma, fatti salvi questi rituali linguistici, resta la convinzione profonda dell'universalità del modello biomedico occidentale e dei trattamenti che si trasformano in merci da esportazione. Arjun Appadurai a proposito del rapporto fra stato nazionale e realtà locali scrive che «la località per il moderno stato nazionale è un sito dedicato alla nostalgia, a celebrazioni e commemorazioni funzionali al modello nazionale, oppure non è altro che una condizione necessaria per la produzione di cittadini nazionali. I vicinati in quanto formazioni sociali sono una fonte di insicurezza per lo stato nazionale perchè di solito contengono spazi (più o meno estesi) in cui è possibile che le tecniche del processo nazionale (controllo delle nascite, uniformità linguistica, disciplina economica, efficienza comunicativa e fedeltà politica) non trovino modo di applicarsi o vengano direttamente contestate» (Appadurai 2001). Possiamo senza sforzo trovare analogie cogenti fra quello che Appadurai descrive come relazione fra stato nazionale e realtà locale quando analizziamo la relazione fra la psichiatria come discorso e modello universale che si globalizza nelle realtà locali atttraverso efficienti agenti locali (gli psichiatri) che hanno scelto il discorso globale e non riconoscono più la domanda che il locale formula. C'è da chiedersi se la deep democracy di cui parla Appadurai non rappresenti una dimensione indispensabile anche alla comprensione dei contesti in cui i programmi di salute dovrebbero essere sviluppati: «La democrazia profonda è la democrazia più prossima, più a portata di mano, la democrazia del quartiere, della comunità, delle relazioni di sangue e dell'amicizia, che si esprime nelle pratiche quotidiane della condivisione delle informazioni, della costruzione delle abitazioni e dei servizi igienici, e del risparmio (visto come base su cui fondare una federazione all'interno di questo network globale... La democrazia profonda è una democrazia pubblica in quanto interiorizzata nella linfa vitale delle comunità locali e divenuta parte, a livello locale, dell'habitus, nel senso reso celebre da Pierre Bourdieu» (Appadurai 2013).
Le grandi organizzazioni internazionali che appartengono al sistema delle Nazioni Unite, i grandi centri accademici di ricerca e insegnamento, le grandi organizzazioni non governative internazionali hanno certamente il compito di promuovere la riflessione sui grandi temi della salute e dello sviluppo, di mettere in rete e rendere disponibili conoscenze e buone pratiche, di promuovere ricerca e formazione, di stimolare la cooperazione tecnica e la solidarietà internazionale sui temi della salute, dei diritti e dello sviluppo. Questo compito deve essere tuttavia svolto con la preoccupazione costante di mantenere attivo e critico il contributo degli attori locali ossia le autorità sanitarie dei paesi, i gruppi professionali e le comunità dei cittadini attraverso le loro diverse espressioni e rappresentanze. Si tratta di uno sforzo grande di scambio, di conoscenza, di continuo aggiustamento critico del globale verso il locale e del locale verso il globale. Ogni mitizzazione di un polo rispetto all'altro non puó che essere foriera di disastri: un pensiero globale che si ritiene assolto dal confronto con la propria relatività è destinato a generare pensiero e pratiche coloniali; ma un pensiero locale che si ritiene legittimato esclusivamente dal proprio radicamento locale è destinato a generare pensiero e pratiche caratterizzate dalla paranoia culturale e sociale. E' molto probabile che la dimensione personale della moralità (ossia dei singoli che operano con ruoli e funzioni diverse nei progetti di costruzione della salute collettiva) e la dimensione collettiva dei diritti (ossia l'insieme delle garanzie politiche, sociali e giuridiche che ogni comunità locale o nazionale esprime sia come conquista attuale sia come movimento emancipativo) costituiscano i vettori della costruzione di salute collettiva e dell'incontro fra strumenti globali e strumenti locali. La ratio tecnologica della medicina non può costituire di per sè un vettore ma soltanto un complemento tecnico dei vettori principali: i diritti collettivi e la moralità individuale.
Il paradigma del discorso globale nel campo della salute e la sua pericolosa commistione e complicità con gli interessi delle multinazionali della medicina è anche fortemente condizionato da una funzione che viene assegnata alla salute globale dalle grandi potenze, ossia uno strumento di "soft power" in contrapposizione all'"hard power" rappresentato dall'uso della forza militare. Gli Stati Uniti ma anche la Nato fanno un uso crescente dell'intervento nell'area della salute allo scopo di facilitare i processi di pacificazione nelle aree di intervento militare, sviluppare reti di "intelligence", creare consenso nelle comunità locali. D'altra parte questa è stata spesso la logica dell'intervento internazionalista in salute di URSS e Cuba nei decenni passati. Recentemente nel linguaggio della diplomazia è anche apparsa la espressione "smart power" a proposito del discorso globale della salute come strumento per creare ponti e cooperazione fra il settore privato dei paesi ricchi, le organizzazioni non governative e i governi dei paesi poveri. Il discorso della salute globale è sempre piú influente e pervasisvo anche se le sofferenze locali non sembrano beneficiare di questa espansione che sembra rispondere piú alle esigenze della economia globalizzata che a quelle dei bisogni locali. E' molto probabile che tale fenomeno rappresenti un paradigma ben oltre il settore della salute e sia riscontrabile anche in altri settori come ad esempio quelli della agricoltura, della alimentazione e delle risorse ambientali.

BIBLIOGRAFIA
Appadurai A., Modernità in polvere, Meltemi Editore, Roma, 2001 p.246.
Appadurai A., «Deep Democracy: Urban Governmentality and the Horizon of Politics» in Public Culture, 2002, 14 (1), pp. 21-47.
Appadurai A., «Cosmopolitismo dal basso», in SouQuaderni, 2013, 7, http://www.souqonline.it/default_souq.
Stewart K.A., Keusch G.T., Kleinman A., «Values and moral experience in global health: bridging the local and the global», in Global Public Health, 2010, 5:2, pp.115-121.

World Health Organization, Draft Comprehensive Mental Health Action Plan 2013-2020, WHO, Geneva 2012d http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB132/B132_8-en.pdf


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Indian Parliament: Responding To International The Rights Of Mentally Retarded People
Indian Parliament: Responding To International Obligations Regarding - The Rights Of Mentally Retarded

 

 

 

 

 

 

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