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Appunti per una agenda di politica sanitaria

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Angelo Barbato

 

L’anno scorso sono caduti gli anniversari di due eventi importanti tra loro strettamente collegati: la nascita nel 1948 del  National Health Service in Gran Bretagna e l’approvazione nel 1978 della legge istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale in Italia. Nel 1948 in Inghilterra era ministro della sanità nel governo di Attlee il laburista Aneurin Bevan, nel 1978 in Italia lo stesso ruolo era ricoperto dalla democristiana Tina Anselmi nel governo di Andreotti. I due eventi si situano agli estremi del lungo periodo postbellico in cui un sostanziale accordo trasversale tra le forze politiche, testimoniato in questa circostanza dalle diverse collocazioni dei protagonisti, condusse alla creazione di un sistema di sicurezza sociale di cui la sanità era un aspetto importante. Tuttavia, riflettendo su entrambi gli anniversari alcuni osservatori si sono domandati se fosse l’occasione per una celebrazione o non piuttosto per un necrologio, visto che oggi sia in Inghilterra che in Italia i fondamenti della politica sanitaria che stava alla base della missione assegnata al servizio sanitaria sanitario appaino indeboliti e oggetto di attacchi sempre più insistenti, anche se non sempre espliciti (Dirindin, 2018; El-Gingihy, 2018). Ma quali erano questi fondamenti ? Per ricordarlo è utile rileggere l’articolo 1 della legge 833 del 1978:

 

“La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività mediante il servizio sanitario nazionale. La tutela della salute fisica e psichica deve avvenire nel rispetto della dignità e della libertà della persona umana. Il servizio sanitario nazionale è costituito dal complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delle attività destinati alla promozione, al mantenimento ed al recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione senza distinzione di condizioni individuali o sociali e secondo modalità che assicurino l’eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio. L’attuazione del servizio sanitario nazionale compete allo Stato, alle Regioni e agli Enti locali territoriali, garantendo la partecipazione dei cittadini.”

 

Erano affermazioni molto impegnative, che delineavano un progetto assai più complesso di un modello per l’erogazione dei servizi sanitari. Qualcuno ha osservato che in realtà questi principi sono stati solo in parte seguiti nell’attuazione dei modelli organizzativi del servizio sanitario nazionale che si sono susseguiti in questi quarant’anni (Cavicchi, 2016). Questo è in parte vero ed è comunque necessario, confermando la validità dei principi fondativi e ripartendo da essi, riformularli in modo più approfondito e in accordo coi mutamenti intercorsi negli ultimi anni. In questo senso dunque presento alcune proposte che potrebbero ispirare un’agenda per una politica sanitaria innovativa nel nostro paese. Sono appunti schematici derivanti dall’elaborazione collettiva svolta in questi anni dal Forum per il Diritto alla Salute, che non hanno la pretesa di essere esaustivi e contengono una certa dose di utopia, necessaria se ci vogliamo distaccare dalla conservazione dell’esistente per additare una direzione di marcia.

 

  1. La salute deve essere considerata come un bene comune e pertanto il mantenimento e la promozione della salute dei membri di una comunità è un interesse collettivo più che un diritto individuale. Una valutazione dell’impatto sulla salute pubblica deve essere una componente importante delle scelte politiche in tutti i settori

  2. I sistemi che meglio garantiscono la tutela della salute sono basati sull’universalismo, l’equità di accesso per i cittadini, la solidarietà tra i membri della comunità, l’allocazione di risorse ricavate dalla fiscalità generale. Un sistema di tipo universalista richiede un governo pubblico e una programmazione nell’uso delle risorse, nella gestione dei servizi, nella fissazione di obiettivi di salute a livello di popolazione, anche se non implica necessariamente la proprietà pubblica degli erogatori dei servizi, ad eccezione dei settori strategici.

  3. L’universalismo e l’equità di accesso implicano la gratuità per tutti i cittadini indipendentemente dal reddito e dalla tipologia delle prestazioni, in quanto la tutela della salute fa parte dei diritti di cittadinanza. L’esclusione dalla gratuità delle fasce ad alto reddito è incompatibile con l’universalismo. In questo senso il servizio sanitario universalista non svolge solo la funzione di tutela della salute, ma è un elemento importante per la riduzione delle disuguaglianze, la coesione sociale, la garanzia dei livelli di reddito delle fasce sociali svantaggiate.

  4. Un’ampia documentazione dimostra che i servizi sanitari nazionali di tipo universalista tutelano la salute meglio dei sistemi mutualistici e assicurativi, con una spesa minore e un uso più efficiente delle risorse. Tuttavia anch’essi, se sono basati esclusivamente o prevalentemente sulla cura delle malattie e sulla tecnologia sanitaria sono destinati nel lungo periodo a diventare insostenibili.

  5. L’accesso agli interventi sanitari per la tutela della salute è un aspetto importante della politica sanitaria, ma non la esaurisce. La sfida della sostenibilità può essere vinta se si incentiva la prevenzione collettiva e si fissano obiettivi di salute, come mortalità, disabilità e qualità della vita, a cui collegare l’allocazione delle risorse economiche, mettendo in atto modelli di finanziamento che pagano la produzione di salute (Donzelli, 2017).

  6. La sottrazione di risorse economiche attuata in Italia negli ultimi anni ha ridotto allo stremo il servizio sanitario, in quanto i tagli lineari che sono stati operati anziché contenere le inefficienze, hanno ridotto le risorse disponibili al di sotto dei livelli necessari a garantire servizi adeguati, in un contesto di costi crescenti dovuti all’invecchiamento della popolazione e alla disponibilità di nuove cure. È necessario investire nella salute e nell’assistenza sanitaria, allineando progressivamente la spesa sanitaria pubblica italiana alla media dei paesi dell’Europa occidentale. Gli investimenti in programmi di salute pubblica, soprattutto quelli di respiro nazionale basati sulla prevenzione collettiva, generano nel medio-lungo periodo non solo un miglioramento nello stato di salute della popolazione, ma anche un ritorno economico (Masters et al, 2017). In questo senso vanno seguite le indicazioni recentemente avanzate dall’ufficio europeo dell’Organizzazione Mondiale della Sanità sull’impatto economico e sociale del potenziamento delle capacità d’intervento su indicatori di salute dei sistemi sanitari (Boyce e Brown, 2019). La lotta agli sprechi e alle inefficienze è importante, ma non può sostituire l’incremento complessivo delle risorse, che richiede una ristrutturazione del bilancio dello stato che consideri la sanità come un’area di intervento la cui espansione è necessaria.

  7. Vanno aggiornati i criteri di riparto del fondo sanitario nazionale fra le regioni con l’aggiunta gli attuali criteri legati al numero degli abitanti e al peso della popolazione anziana, anche di indicatori basati sulla deprivazione sociale e la prevalenza delle malattie e della disabilità.

  8. La partecipazione dei cittadini alla spesa deve essere gradualmente e completamente abolita in quanto costituisce un ostacolo all'accesso alle cure, punisce gli strati sociali più fragili per reddito o per condizione sociale ed è fonte di diseguaglianza tra i cittadini. Il primo passo deve essere l’abolizione del cosiddetto superticket, procedendo successivamente all’eliminazione progressiva delle compartecipazioni.

  9. Fornire al servizio pubblico le risorse indispensabili per il suo funzionamento è condizione necessaria per salvare il servizio sanitario nazionale, ma non è sufficiente, perché l’attuale offerta dei servizi, e la loro organizzazione, non solo sono inadeguate, ma anzi sono decisamente deficitarie rispetto ai bisogni della popolazione, ridisegnati negli ultimi decenni dai mutamenti culturali e dalla transizione epidemiologica: aumento della longevità e degli anni trascorsi in cattiva salute; aumento della popolazione affetta da malattie croniche; bisogni sanitari dei migranti, frammentazione della rete familiare multigenerazionale; crescita di nuovi tipi di convivenza e di esigenze legate al riconoscimento delle differenze di genere; aumento della povertà che porta soprattutto la popolazione fragile a rinunciare alle cure o a ricorrere ad alternative improprie.

  10. Il modello di remunerazione degli erogatori dei servizi in base alle prestazioni fornite, nelle sue diverse evoluzioni, oltre ad essere basato su classificazioni superate, incentiva la frammentazione degli interventi, induce alla produzione di prestazioni inutili e costose, favorisce il consumismo sanitario, impedisce l’integrazione e la continuità delle cure. Anche i servizi di proprietà pubblica finanziati a prestazioni tendono a muoversi come attori privati che si contendono quote di mercato regolate dall’interazione tra domanda e offerta di interventi. La regolazione affidata al mercato va sostituita con la programmazione per obiettivi, ferma restando la libertà di scelta degli erogatori da parte dei cittadini. Il finanziamento separato dei diversi ambiti di assistenza, primaria, specialistica, territoriale e ospedaliera, va sostituito dal finanziamento dei percorsi di cura. Ogni flusso economico del servizio sanitario nazionale deve essere orientato e messo in relazione a risultati di salute e alla rimozione degli ostacoli all’accesso alle cure.

  11. Il servizio sanitario pubblico e gratuito non impedisce che i cittadini accedano liberamente a prestazioni sanitarie tramite l’acquisto sul mercato privato, anche se è probabile che un servizio pubblico ben funzionante ed efficace renda questa scelta poco utilizzata e in larga misura limitata a prestazioni integrative non essenziali. La spesa privata diretta o intermediata da mutue, fondi sanitari o assicurazioni non deve tuttavia essere favorita né da esenzioni fiscali né dall’inserimento di fondi cosiddetti integrativi nei contratti collettivi di lavoro, come attualmente avviene nel nostro paese. L’espansione di questo settore prefigura un’involuzione del servizio sanitario attraverso lo sviluppo di un doppio canale di accesso, quello erogato dal sistema privato tramite il mercato assicurativo, per chi se lo può permettere, e quello fornito da un servizio pubblico impoverito, inefficiente e residuale per il resto della popolazione. La normativa fiscale relativa alle varie tipologie di spesa sanitaria privata va dunque rivista, abolendo le agevolazioni per le modalità di acquisizione privata, sia in forma diretta a carico dei cittadini, sia intermediata.

  12. Anche nel nostro servizio sanitario nazionale prevale un modello di cura tipico delle malattie acute, basato sull’attesa che si manifesti un episodio grave su cui intervenire. È necessario un cambiamento culturale e organizzativo, che introduca un approccio basato sulla prevenzione, la sanità d’iniziativa, la personalizzazione della cura nel rispetto delle differenze. Questo significa anzitutto prevenzione primaria, agendo sui fattori di rischio legati all’ambiente di vita e di lavoro e sui principali fattori di rischio comportamentali delle malattie croniche: inquinamento,fumo, obesità, sedentarietà, questi ultimilegati a scelte individuali fortemente condizionate dal contesto sociale e dalla condizione socio-economica. Il principio di considerare la salute in tutte le politiche deve servirci a ricordare che il più efficace intervento di prevenzione delle malattie croniche è quello di ridurre le diseguaglianze socio-economiche, garantire la giustizia sociale e la tutela dell’ambiente (Petrelli e Frova, 2019). La sanità d’iniziativa e la personalizzazione della cura richiedono la riorganizzazione e il potenziamento delle cure primarie e dei servizi territoriali. I medici di medicina generale devono essere organizzati in aggregazioni funzionali che operino in rete per assistere la popolazione a loro affidata, rappresentando il nodo centrale per erogare diagnostica di primo livello, garantire la continuità ospedale-territorio, promuovere la formazione e la ricerca, favorire l’empowerment degli utenti e promuovere corretti stili di vita, in relazione alla prevenzione delle patologie prevalenti,. A loro volta i medici di medicina generale devono far parte di gruppi di lavoro multiprofessionali integrati coi servizi sociali all’interno di Case della Salute, in cui si realizzi il raccordo tra le cure primarie e i settori specialistici. Per svolgere il ruolo di unità di base della sanità territoriale le Case della Salute devono essere luogo di inclusione sociale, partecipazione dei cittadini e programmazione della sanità territoriale, evitando che diventino una mera riconversione poliambulatoriale di strutture ospedaliere dismesse (Landra et al, 2019).

  13. Gli obiettivi precedentemente indicati non si possono raggiungere senza garantire un’incisiva partecipazione democratica sia nella forma della democrazia diretta, tramite l’adozione di pratiche di partecipazione degli utenti, dei loro procuratori civici e degli operatori della sanità, sia nella forma della democrazia delegata agli organi elettivi, in primo luogo i comuni , che devono riprendere il controllo della sanità nel loro territorio, anche attraverso la formazione di consorzi che raggruppino i comuni di piccole dimensioni. Va creata una Conferenza locale sanitaria elettiva, composta da organizzazioni di cittadini, rappresentanze di utenti e operatori e va istituita a livello regionale e locale la procedura del bilancio partecipato discusso con gli enti locali e la Conferenza locale sanitaria.

  14. Per rendere possibili questi cambiamenti l’organizzazione rigidamente strutturata in senso aziendalistico va superata, ritornando a Unità Sanitarie Locali articolate in Distretti riportati alle loro dimensioni sociali e geografiche territoriali (municipi, zone, quartieri, comprensori). Anche la figura del Direttore Generale monocratico delle Unità Sanitarie Locali va rivista, attraverso la creazione di una figura diversa contrattualizzata e di carriera, da reclutare con un concorso nazionale per titoli ed esami, indipendente dalla politica e quindi sottratta allo spoil system, prevedendo l’incompatibilità tra cariche elettive, amministrative, gestionali e professionali.

 

Sono consapevole di avere messo tanta carne al fuoco e spero che la dose di utopia contenuta in questi quattordici punti non li renda indigesti a qualcuno. È tuttavia necessario che nella società civile e nelle forze politiche si faccia strada la consapevolezza che siamo a uno snodo decisivo per un’azione politica che abbia come obiettivo garantire ai cittadini la difesa e la promozione della salute. Stare in trincea per conservare l’esistente non credo sia una strategia produttiva, il cambiamento è necessario, ma può essere in direzione dell’innovazione o dell’arretramento. Scommettiamo sull’innovazione.

Milano, Marzo 2019.

 

Bibliografia

 

  1. T. Boyce, C. Brown, Economic and social impacts and benefits of health systems, World Health Organization Regional Office for Europe, Copenhagen, 2019

  2. I. Cavicchi, La quarta riforma, Quotidiano Sanità Edizioni, Roma, 2016.

  3. N. Dirindin, È tutta salute. In difesa della sanità pubblica, Edizioni Gruppo Abele, Torino, 2018.

  4. A. Donzelli Una riforma strutturale per la Sanità: pagare la salute, non la malattia. Allineare le convenienze dei diversi attori all’etioca e alla salute della comunità dei cittadini, Epidemiologia e Prevenzione, 41: 312-313.
  5. Y. El-Gingihy, How to dismantle the NHS in 10 easy steps, Zero Books, Winchester, 2018.

  6. S. Landra, F. Prandi M. RavazziniLa salute cerca casa. Manifesto per una comunità protagonista del proprio benessere, Derive Approdi, Roma, 2019.

  7. R. Masters, E. Anwar, B. Collins, R. Cookson, S. Capewell, S. Return on investment of public health interventions: a systematic review. Journal of Epidemiology and Community Health, 71: 827-834, 2017.

  8. A. Petrelli , L. Frova (a cura di), Atlante italiano delle disuguaglianze di mortalità per livello di istruzione, Epidemiologia e Prevenzione, 43, Supplemento 1, 2019.

 

Una nuova politica del farmaco, attraverso la promozione dell’uso dei farmaci generici, che attualmente coprono solo il 19% delle prescrizioni; la definizione di una strategia per i farmaci innovativi, che contrasti la tendenza dell’industria farmaceutica a ricavare il massimo profitto a danno dei pazienti; l’uso degli strumenti consentiti dalla normativa sui brevetti, inclusa la licenza obbligatoria, evitando che l’introduzione di nuovi farmaci rappresenti un fattore di insostenibilità del sistema sanitario e permettendone l’accessibilità a costi ragionevoli; la revisione delle modalità di funzionamento dell’Agenzia Italiana del Farmaco e dei meccanismi di governo della spesa, il potenziamento della ricerca indipendente e la creazione di un’azienda pubblica per la produzione e commercializzazione dei farmaci.

Un Piano pluriennale per la non autosufficienza e la fragilità, anche a partire da alcune esperienze regionali a favore delle persone in condizioni di maggior bisogno, prevedendo una reale integrazione con le politiche sociali, per la presa in carico delle persone preferibilmente al loro domicilio.

L’inserimento dell’obiettivo salute in tutte le politiche, col potenziamento dei servizi di prevenzione e tutela ambientale, superando l’attuale separazione tra gli stessi.

Riteniamo che il disegno complessivo del rinnovamento del SSN che noi presentiamo e l’insieme delle proposte strategiche che lo accompagnano siano in grado in grado di produrre un effetto significativo non solo sul benessere della popolazione, ma anche sull’occupazione in modo diffuso su tutto il Paese.

Gennaio 2018

 

 

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