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Cosa č cambiato nella salute mentale

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John Jenkins

Politica e sviluppo della salute mentale nel Regno Unito, 1975-2007

Il modo in cui in passato la società scelse di occuparsi delle persone con problemi mentali, “lontano dagli occhi, lontano dal cuore” per così dire, ovvero rinchiudendoli in istituti isolati e lontani dalla comunità, ha condizionato l’assistenza e la cura di queste persone per duecento anni.

Il numero di istituti di quel tipo aumentò in modo costante e da Gran Bretagna e Francia il modello venne esportato in tutto il resto del mondo. Tale crescita ebbe il suo culmine alla metà degli anni cinquanta, dopodiché iniziò una graduale riduzione del numero di persone rinchiuse. In quegli anni si avviò infatti un mutamento d’opinione circa le modalità con cui la società deve assistere i malati mentali. Il concetto di assistenza all’interno della comunità risale appunto a quel periodo. Da allora si è continuato a tentare di modificare il sistema di cura della salute mentale in diversi modi. Essi includono:

 Legislazione e politiche nazionali

1. 1959: Mental Health Act (Decreto di salute mentale). La modalità tipica di ricovero diventa quella informale.

 2. 1975: Mental Health Policy “Better Services for the Mentally Ill” (Politica di salute mentale “Migliori servizi per i malati di mente”). È il primo atto che nel Regno Unito formula il concetto di salute mentale comunitaria e segnala la necessità di una graduale chiusura degli istituti. Con lungimiranza propone in dettaglio tutti i servizi previsti affinché si possano sostituire gli istituti in un arco di tempo ampio: venticinque anni. Affonda le proprie radici nella filosofia dei difensori delle libertà civili come Enoch Powell per i quali gli ospedali psichiatrici erano a tutti gli effetti delle prigioni.

 3. 1983: Mental Health Act (Decreto di salute mentale). Formula la legislazione volta a proteggere i diritti delle persone che soffrono di problemi mentali. Definisce inoltre sia le circostanze in cui il ricovero in ospedale psichiatrico o in case di cura potrebbe essere obbligatorio, ma anche un sistema per proteggere i malati da ricoveri e trattamenti ingiusti.

 4. 1990: Community Care Act (Decreto di assistenza comunitaria). Prevede che i servizi sociali forniscano assistenza alle persone con problemi mentali e che tutte queste siano sottoposte a valutazione.

 5. 1999: National Service Framework for Mental Health (Principi per un servizio nazionale di salute mentale). Si tratta di un programma di riforma decennale imperniato sui seguenti principi:

  • promozione della salute mentale;
  • accesso ai servizi;
  • modelli di servizi efficaci nell’assistenza secondaria e primaria;
  • supporto alle persone che si prendono cura del malato;
  • prevenzione del suicidio.

 6. 2000: Mental Health National Plan (Piano nazionale di salute mentale). Lo sviluppo della salute mentale viene identificato come una delle priorità del governo. Scopo principale è il rafforzamento dell’assistenza comunitaria attraverso lo sviluppo di team funzionali specializzati operativi sul territorio all’interno della comunità.

  • I team di gestione (a domicilio) della crisi (crisis resolution teams) forniscono cura e trattamento a casa del malato per ridurre il numero di ricoveri e prevenire un peggioramento. Sul territorio inglese sono attivi 343 team che si occupano di 100.000 persone.
  • I team di presa in carico intensiva sul territorio (assertive outreach teams) forniscono supporto intensivo a quei malati che rischiano maggiormente di rinunciare ai servizi, focalizzando l’assistenza su un approccio alla guarigione. In Inghilterra i 252 team di questo tipo assistono 21.000 persone.
  • I team di intervento precoce (early intervention teams) permettono una diagnosi precoce con valutazione e trattamento rapidi per i giovani a rischio di sviluppare una malattia mentale grave. I team di questo genere, operativi in molte città dell’Inghilterra, sono 118 e si occupano di 12.000 persone.

Investimenti

Fra il 2001 e il 2005 gli investimenti nel settore della salute mentale e dei relativi servizi sociali sono aumentati di un miliardo di sterline.

7. 2004: Mental Health and Social Exclusion (Salute mentale ed esclusione sociale). Focalizza l’attenzione sul tema dell’esclusione sociale di cui sono vittime le persone con problemi mentali:

  • solo il 24% delle persone con malattie a lungo termine hanno un lavoro salariato;
  • l’84% delle persone con problemi mentali si sente isolato dalla società di contro al 29% della popolazione “comune”;
  • una persona che soffre di schizofrenia ha un’aspettativa di vita minore di 10 anni rispetto a una persona “comune”;
  • per l’83% delle persone, stigma e discriminazione sono gli ostacoli principali a una vita di qualità.

 8. 2005: Health, Work and Well Being - DWP/DOH (Salute, lavoro e benessere). Una carta comune per migliorare le condizioni lavorative delle persone sul posto di lavoro attraverso il miglioramento della salute occupazionale.

 9. Our Health, Our Care (La nostra salute, la nostra cura). Si occupa di come le persone debbano avere maggiori possibilità di scelta e più voce in capitolo riguardo a cosa pensano di aver bisogno nella cura sociale e mentale.

10. Sviluppare una cultura della guarigione. Una cultura della guarigione è quella che fornisce sostegno a tutte le persone affinché possano assumersi pienamente la responsabilità del proprio benessere e della propria parte attiva nel percorso verso la guarigione, e quindi del proprio ruolo chiave all’interno della comunità. Per le organizzazioni che si occupano di salute mentale, definisce inoltre quali siano le responsabilità da assumersi e le condizioni da attuare per facilitare gli utenti del servizio nello svolgimento di tale ruolo.

11. 2007: Mental Health Bill (Progetto di legge per la salute mentale). Ha scatenato grandi proteste da parte di professionisti e utenti del settore che hanno portato all’emendamento del decreto del 1983 (Mental Health Act) invece che alla sua sostituzione con un nuovo decreto. Viene estesa la definizione di disturbo mentale e vengono abolite le sue categorie. Il criterio con cui valutare l’opportunità del ricovero diventa il suo essere o meno il trattamento appropriato. Introduce ordini di trattamento comunitario supervisionati.

Buona pratica, nuovi modelli

Si tratta di nuovi, innovativi servizi sviluppati da professionisti e manager del settore. Essi comprendono centri di salute mentale comunitari, unità speciali per degenti gravi all’interno degli ospedali, servizi di day care, schemi di lavoro, assistenza a domicilio; team di presa in carico intensiva sul territorio, operatori della guarigione, terapisti di assistenza primaria. Gruppi e consulenti di autoaiuto, di operatori della guarigione, di voci amiche, consulenti e autoaiuto per autolesionisti. E inoltre, tecnologia informatica di e-learning, come ad esempio il CBT (Computer-Based Training).

Esempi a Londra:

  • Movimenti dell’utente. Sviluppatisi da quei gruppi giovanili nati negli anni sessanta negli Stati Uniti e in Europa, sono diventati organizzazioni forti e ben strutturate operative in molti Paesi del mondo. Cercano di utilizzare al meglio l’expertise dei malati, promuovono la filosofia dell’autoaiuto e del sostegno, fanno attività di advocacy e sono in grado di giocare un ruolo chiave nella progettazione e nell’implementazione dei servizi.
  • Organizzazioni dei carer (persone che si occupano dell’assistenza ai malati). In tutto il mondo i familiari delle persone che soffrono di problemi mentali si riuniscono in gruppi di pressione per il miglioramento di cura, trattamento e servizi. Hanno inoltre un ruolo importantissimo come gruppi di sostegno e di informazione. In molti luoghi la loro azione è stata fondamentale nella trasformazione del sistema di salute mentale.

 

Salute mentale nelle grandi città

Lo sviluppo di servizi di cura comunitari in sostituzione degli enormi e isolati istituti del XIX secolo ha portato come conseguenza che oggi la grande maggioranza delle persone con disturbi mentali gravi vive all’interno della comunità. Accade però che nonostante vi risiedano, troppo spesso i malati conducano un’esistenza separata dal resto della comunità, vivendo, lavorando e trascorrendo il tempo libero in strutture specializzate dedicate. Tale segregazione limita da una parte le opportunità delle persone che soffrono di problemi mentali, ma dall’altra anche la capacità della comunità in generale di comprendere meglio queste persone e le loro necessità. Il problema si fa particolarmente evidente nelle grandi città. Gli sforzi e le risorse dovrebbero venire indirizzati a favorire l’inclusione piuttosto che l’esclusione. Invece la salute mentale specializzata (al peggio, il servizio di malattia mentale) talvolta promuove dipendenza ed esclusione.

Le determinanti sociali di salute e di benessere psico-fisico nelle città mettono le persone in una condizione particolarmente  sensibile allo sviluppo di disturbi della salute mentale.

In tutto il mondo cosiddetto sviluppato le percentuali di malati mentali aumentano e i problemi di estremo bisogno sono particolarmente gravi nelle grandi metropoli.

Un pensiero strategico focalizzato a trovare soluzioni che rispondano alla complessità e alla vastità delle necessità deve basarsi sulla partnership. Salute mentale, malattia e benessere sono questioni che non riguardano esclusivamente la sanità: una strategia comunitaria relativa alla salute mentale deve coinvolgere il settore della salute nel suo senso più ampio, e quindi anche i servizi sociali, l’educazione, le politiche della casa e del lavoro, il sistema giudiziario, le organizzazioni comunitarie e di volontariato, le aziende.

I servizi di salute mentale a Londra

Con una popolazione di 7,43 milioni (dato del 2004), Londra è la più grande città europea. Ogni anno partono e arrivano 350.000 persone. Fra il 1991 e il 2001 la quota di popolazione appartenente a minoranze etniche è cresciuta del 54%.

Londra e i suoi abitanti sono un caso unico nel Regno Unito. La città ha una popolazione estremamente ricca e variegata dal punto di vista etnico – le lingue parlate sono oltre 300 – e conta un vasto numero di rifugiati e richiedenti asilo politico. Ci sono sacche di povertà estrema con alcune delle comunità più indigenti del Paese, un’alta percentuale di senzatetto e un forte tasso di disoccupazione. L’indigenza e la condizione di senzatetto sono fattori a cui è associato un rischio maggiore di insorgenza di malattie mentali. L’occupazione invece è un fattore di protezione della salute mentale delle persone e un mezzo che favorisce la loro guarigione.

La popolazione di Londra è relativamente giovane rispetto al resto del Paese. I disturbi di salute mentale che sorgono in età giovanile hanno conseguenze sullo sviluppo dei ragazzi e hanno ripercussioni problematiche sulla loro vita futura dal punto di vista educativo, sociale, sanitario ed economico.

Un’altra difficoltà è data dall’estrema mobilità degli abitanti di Londra, che rende problematico fornire un servizio ininterrotto.

Un paradosso che riguarda Londra in quanto una delle più grandi città del mondo è che proprio i suoi punti di forza costituiscono anche le sue debolezze. È una città che eccelle nei “settori legati alla mente”: finanza e business, università e ricerca, media e arte, governo e politica; ma alcune delle condizioni che agevolano tale rigoglio – il ritmo di vita, l’eterogeneità, la freneticità della vita urbana – rappresentano allo stesso tempo anche alcune delle più grandi sfide al mantenimento dello stato di benessere. Londra vive delle proprie capacità intellettuali e quindi deve prendersene cura, per quanto riguarda gli aspetti relativi sia a una buona e appropriata salute mentale sia all’educazione.

A Londra più di un milione di persone soffre di disturbi mentali. Nel 2003 fra i residenti si sono registrati 26.000 ricoveri in istituto e 455.000 visite. Sono cifre più alte rispetto al resto del Paese.

Londra conta ogni 100.000 persone un numero di posti letto psichiatrici maggiore rispetto al resto dell’Inghilterra: 86 (nel 2003 erano 65 su 100.000). In alcuni borough (distretti) della città l’uso di posti letto psichiatrici è strettamente legato a uno stato di indigenza.

La capitale inglese ha una percentuale più alta di degenti con disturbi psicotici (di tipo schizofrenico e delirante): il 23% contro il 14% del resto dell’Inghilterra.

La qualità dell’assistenza riservata ai degenti varia, e non sempre riceve investimenti adeguati.

Nel numero totale di degenti psichiatrici e di utenti dei servizi forensi, le persone provenienti da gruppi con la pelle nera sono sovra-rappresentate. Uno studio relativo ai primi episodi di psicosi ha mostrato che il numero di diagnosi di psicosi fra persone di origine afro-caraibica o provenienti dall’Africa nera era quattro o cinque volte maggiore rispetto a quello di persone bianche di origine britannica.

A Londra si fa un uso considerevolmente più vasto di posti letto forensi rispetto al resto dell’Inghilterra: il 20% dei posti letto per degenti di media e bassa sicurezza di tutta l’Inghilterra è destinato a residenti della capitale e il 30% di tutti i pazienti dei tre ospedali di sicurezza è londinese. Si sta pianificando per Londra un aumento dei posti letto del 50%.

Negli ultimi anni la gamma dei servizi comunitari ha continuato ad ampliarsi. Nel marzo 2004 esistevano 139 team di salute mentale comunitaria, occupati su un totale di 36.000 casi. Si contavano inoltre 43 team di presa in carico intensiva sul territorio e 31 team di gestione della crisi.

A Londra c’è una maggiore prevalenza di persone con doppia diagnosi (disturbi mentali associati a problemi di droga o alcol) rispetto al resto del Regno Unito. Uno studio ha evidenziato che oltre la metà delle persone ricoverate in reparti gravi fa anche abuso di sostanze.

Londra presenta un’alta concentrazione di persone che in un modo o nell’altro sono entrate in contatto con il sistema giudiziario e i suoi otto istituti carcerari, e una grande percentuale di quelle persone presenta disturbi mentali seri. Si è stimato che il 70% dei prigionieri soffre di due o più problemi mentali (Prison Reform Trust).

 

È stato calcolato che il 90% delle persone con problemi mentali viene curato esclusivamente nell’ambito dei servizi di assistenza sanitaria primaria. E questo accade nonostante il fatto che sia il sovraccarico di lavoro cui i servizi primari sono sottoposti sia la chiusura di alcune liste di medici generici costituiscano di fatto un ostacolo all’accesso ai servizi, in particolare per le fasce più vulnerabili della popolazione.

 

A Londra le strutture e i sistemi del Servizio Sanitario Nazionale (National Health Service - NHS) sono complessi: ci sono 31 unità sanitarie di assistenza primaria (Primary Care NHS Trusts) e 10 unità sanitarie di salute mentale (NHS Mental Health Care Trusts). Queste ultime si occupano dei 32 borough della Greater London. Un recente rapporto della GLA (Greater London Authority) ha descritto i servizi di salute mentale di Londra come un “labirinto” in cui per gli utenti è difficile destreggiarsi.

La carenza di alloggi a prezzi equi e l’alto numero di senzatetto aumentano il carico che grava sui servizi di salute mentale, i quali tendono sempre più a ritardare le dimissioni dei malati dalle strutture.

Ci sono alcune caratteristiche specifiche della popolazione di Londra che rendono le necessità relative alla salute mentale di questa città molto diverse dal resto dell’Inghilterra. Fra le principali ricordiamo:

  • Il vasto numero di rifugiati. A Londra vivono infatti circa 250.000 rifugiati, ovvero il 3-4% della popolazione. Nei borough della Inner London questa percentuale può arrivare al 6-8%. I rifugiati sono tendenzialmente sovra-rappresentati all’interno del numero totale degli utenti dei servizi di salute mentale. Il quartiere di Ealing, in cui i rifugiati sono il 3,9-4,5% della popolazione totale, ha presentato un rapporto secondo il quale la percentuale di rifugiati fra gli utenti dei servizi di salute mentale va dal 6 al 10%. A Hillingdon, in cui la percentuale di rifugiati è dell’1,7% della popolazione, dal 3 al 5% degli utenti dei servizi è costituito da rifugiati.
  • L’ampiezza delle comunità di minoranze etniche, in particolare di pelle nera. Dal censimento del 2001 risulta che il 29% della popolazione appartiene a minoranze etniche. Queste si trovano a dover affrontare forti ostacoli all’accesso ai servizi di salute mentale, ostacoli di origine sia linguistica sia culturale. Le minoranze etniche presentano inoltre un profilo significativamente diverso per quanto riguarda i ricoveri ospedalieri.
  • La popolazione di Londra è molto più giovane del resto del Regno Unito: i due terzi degli abitanti hanno meno di 45 anni e un quarto ne ha meno di 30. Questi dati si riflettono nella composizione della popolazione dei malati londinesi. Il profilo anagrafico dei degenti in istituti di salute mentale a Londra rivela un numero maggiore di persone del gruppo d’età che va dai 15 ai 44 anni e minore in quello degli over 75. I problemi di salute mentale dei giovani sono diversi da quelli degli adulti, e presentano un livello più alto di disturbi psicotici.
  • La città di Londra conta la maggioranza delle aree più indigenti del Regno Unito: delle 15 circorscrizioni più disagiate dell’Inghilterra, 11 si trovano nella capitale.

 A Londra il quadro delle ammissioni dei degenti che provengono dalle aree più disagiate mostra una più significativa proporzione di persone ricoverate in condizioni psicotiche o con disturbi legati all’abuso di droghe e alcol. Si riscontra invece il contrario nella proporzione di ricoveri per demenza, disabilità di apprendimento e disturbi affettivi, che diminuisce nelle aree più disagiate.

Tali differenze nei ricoveri influiscono sulla composizione generale degli utenti dei servizi di salute mentale nella capitale. La composizione dei pazienti è notevolmente diversa rispetto al resto dell’Inghilterra per la più alta proporzione di ricoveri dovuti a malattie psicotiche (23% a Londra, 14% altrove). 

Tabella 1 - Percentuale di degenti per gruppi diagnostici

Malattia diagnosticata Londra Altrove
Demenza  8% 12%
Disturbi legati all’abuso di alcol 17% 16%
Disturbi legati ad altre sostanze psicoattive   5%  4%
Ritardo mentale [disabilità di apprendimento]   7%  10%
 Disturbi dell’umore [affettivi] 23% 23%
Nevrosi, disturbi legati a stress e disturbi somatoformi 5% 8%
Altri disturbi mentali o comportamentali 12% 13%
Schizofrenia e disturbi schizotipici e deliranti  23% 14%

Sono inoltre da considerare diversi altri fattori che influiscono sulla domanda di servizi di salute mentale a Londra, fra i quali il numero molto alto di senzatetto e un numero di nuclei familiari di una sola persona molto maggiore rispetto al resto dell’Inghilterra. Entrambi i fattori sono associati a una maggiore incidenza delle malattie mentali. Inoltre, sia i senzatetto sia le persone che vivono sole richiedono livelli di sostegno più alti.

Assistenza primaria e servizi di salute mentale

L’importanza dell’assistenza primaria nel trattamento della malattia mentale è ben documentata. Fra le statistiche più significative ricordiamo:

  • un terzo delle consulenze dei medici generici riguarda problemi di salute mentale
  • il 90% delle persone che soffrono di disturbi mentali viene curato dai servizi di assistenza primaria;
  • un terzo dei malati mentali gravi viene curato dai servizi di assistenza primaria.

Ci sono però anche prove sostanziali che gli operatori dell’assistenza primaria spesso non affrontano in modo adeguato la malattia mentale. In particolare è stato dimostrato che i medici generici falliscono nella diagnosi di oltre la metà dei casi di depressione.

Le interviste ai membri delle commissioni di salute mentale di vari Primary Care Trust (PCT, unità sanitarie di assistenza primaria) nell’area di Londra confermano questo dato. Gli intervistati hanno espresso una preoccupazione diffusa riguardo alla debolezza dei servizi di assistenza primaria nell’ambito della salute mentale.

Richiesti di citare quali fossero le falle dei servizi di salute mentale, la maggior parte dei rappresentanti dei PCT ha indicato l’assistenza primaria. Fra i punti deboli specifici sono stati segnalati:

  • mancanza di competenze efficaci di accertamento nell’assistenza primaria;
  • mancanza di capacità nell’assistenza primaria;
  • mancanza di conoscenze dei servizi di assistenza secondaria;
  • mancanza di accesso alle terapie psicologiche;
  • il fatto che i medici generici “non sono sufficientemente interessati” alla salute mentale.

È opinione di molti PCT che venga data maggiore importanza al trattamento dei malati mentali gravi rispetto a quelli meno gravi e che ciò abbia contribuito al declino dei servizi di assistenza primaria.

Differenze nei servizi di assistenza secondaria di salute mentale

C’è un grande divario fra i livelli di risorse disponibili per i servizi di salute mentale nei diversi borough. Tale divario non è facilmente riconducibile al divario relativo alle loro necessità.

Abbiamo osservato dieci indicatori del livello di risorse destinate ai servizi di salute mentale in diversi borough/PCT di Londra. Sono stati selezionati questi indicatori in quanto sono i dati maggiormente disponibili. Includono livelli di personale, livelli di posti letto e spese. Abbiamo confrontato i servizi sulla base delle aree dei PCT, poiché i Mental Health Trust (unità sanitarie di salute mentale) vengono finanziati, e devono rendere conto, in base ai servizi forniti sulle varie aree PCT.

Abbiamo poi assegnato dei punteggi ai PCT in considerazione del livello comparativo di risorse e identificato un quartile di prima categoria e uno di ultima categoria.

 Tabella 2 - Servizi con molte risorse e poche risorse

Molte risorse Poche risorse
(Quartile di prima categoria)    (Quartile di ultima categoria)
City & Hackney    Barking & Dagenham
Kensington & Chelsea Barnet
Lambeth Ealing
Redbridge Enfield
Southwark Merton
Waltham Forest Newham
Westminster   Sutton

Il gruppo che dispone di molte risorse mostra una serie di differenze nella qualità dei servizi forniti che è probabile risulti in una maggiore soddisfazione e in risultati migliori per il paziente. Sono inclusi i seguenti fattori:

  • Nelle aree con maggiori risorse si riscontrano tempi di attesa inferiori alla media per le valutazioni, con quelle più urgenti fatte entro 48 ore e quelle standard entro tre settimane. Il tempo di attesa più lungo per una valutazione di un caso standard è stato di dieci settimane.
    Le aree con maggiori risorse possono offrire ai degenti sistemazioni migliori, e la maggior parte dei reparti dispone di stanze singole. È inoltre più probabile che in queste aree si trovino strutture di day care separate per uomini e donne, e reparti interamente dedicati all’uno o all’altro sesso.

 

  • Insufficienza di posti letto significa anche che spesso le persone bisognose di un ricovero per problemi mentali non possono venire accolte in un ospedale vicino a casa. Nelle aree con maggiori risorse è meno probabile che i malati vengano ammessi in un Trust che non copre il proprio borough di residenza: vi si è riscontrata una media del 12% contro l’oltre 25% rilevato nelle aree che dispongono di poche risorse. Le altre zone, comprese fra questi due estremi, si attestano su una media del 18%.

 

  • Nelle aree con maggiori risorse è anche molto più probabile che siano presenti servizi comunitari, per cui il gruppo di quartieri con più risorse dispone di team per l’assistenza a domicilio che invece mancano del tutto nel gruppo con poche risorse. Lo scopo dei team per l’assistenza a domicilio è fornire al paziente a casa propria un trattamento di alto livello equivalente a quello che potrebbe ricevere in reparto, evitandogli così il ricovero in ospedale. I team di presa in carico intensiva sul territorio sono attivi in quasi tutte le aree, ma in numero maggiore in quelle con più risorse. Nelle quali inoltre è più probabile trovare operatori competenti a trattare i casi di doppia diagnosi.

 

  • I quartieri più ricchi dispongono di più programmi riabilitativi e occupazionali, con un numero settimanale più alto di frequenze ai programmi occupazionali.

 

  • Fra i servizi proposti dal gruppo con più risorse è più probabile che siano incluse terapie complementari. Il ricorso alle terapie complementari nel trattamento della malattia mentale è raccomandato da diversi gruppi di pazienti e in alcuni casi se ne è constatata l’efficacia. Così è più probabile che nelle aree con più risorse siano disponibili corsi di ginnastica, massaggi, aromaterapia, agopuntura e yoga.

 

  • Tra i gruppi con molte risorse e quelli con poche si notano meno differenze riguardo ai criteri di valutazione della performance, quali ad esempio la percentuale di utenti a cui viene fornito un report entro sette giorni dalle dimissioni e la percentuale di riammissioni avvenute entro i 90 giorni dall’uscita dall’ospedale. Un dato simile forse riflette il fatto che tutte le aree sono sottoposte a un’uguale pressione circa il raggiungimento di questi obiettivi indipendentemente dalle risorse di cui possono disporre.

Risorse maggiori sono in qualche misura associate a livelli più alti di deprivazione. Le aree che dispongono di più mezzi tendono infatti a essere quelle centrali, in cui tradizionalmente si riscontrano i problemi di salute mentale più gravi.

Terapie psicologiche

È stata condotta un’indagine nei Mental Health Trust (MHT) riguardo a una serie di terapie psicologiche che il Servizio Sanitario Nazionale ha riconosciuto avere una buona evidenza clinica di efficacia. Gli MHT hanno riferito di fornire la maggior parte delle terapie nell’ambito dell’assistenza secondaria per la maggioranza dei Primary Care Trust (PCT). È meno probabile che vengano offerte la terapia familiare o la terapia cognitivo-comportamentale (TCC) per le malattie mentali gravi.

Abbiamo anche chiesto agli MHT di stimare il numero dei pazienti che, nella totalità degli aventi diritto, hanno effettivamente ricevuto questi trattamenti. La stima è stata effettuata solo per sette borough. Per quanto riguarda la TCC per ansia e depressione le risposte andavano dal 75 al 10%, mentre quelle relative alla terapia familiare per la schizofrenia variavano dal 50 al 5%.

Risposte simili mettono in luce come ci sia consapevolezza del fatto che in molte aree la disponibilità di queste terapie è insufficiente rispetto alle necessità. In alcuni casi tale insufficienza è percepita in modo drammatico e solo una piccola minoranza dei pazienti che ne avrebbero diritto riceve la terapia. Le due terapie identificate come quelle maggiormente insufficienti sono la terapia familiare per la schizofrenia e la TCC per persone che soffrono di disturbi deliranti e allucinazioni.

In alcune aree l’accesso alle terapie psicologiche nell’assistenza primaria è limitato.

Il coinvolgimento delle minoranze etniche

Ai rappresentanti di 15 PCT e ai dirigenti di tutti gli 10 MHT è stato chiesto quali siano i gruppi esclusi dall’accesso ai servizi di salute mentale. Le comunità nere e delle minoranze etniche, i rifugiati, i richiedenti asilo politico e le persone che non parlano inglese sono state più comunemente citate come quelle che è più probabile siano escluse dai servizi.

Si calcola che fra la popolazione di Londra, dalle 350.000 alle 420.000 persone siano in cerca di asilo politico o rifugiati. Il PCT di Ealing stima che il 10% delle persone che hanno accesso ai servizi di salute mentale è costituito da rifugiati o richiedenti asilo politico. Queste persone incontrano particolari difficoltà nell’accesso ai traduttori. Tuttavia un terzo di esse ha affermato che in pratica le difficoltà incontrate erano date semplicemente dalla non disponibilità di competenze adeguate.

Il bisogno pressante di supporto linguistico e di informazioni è stato identificato come il punto chiave dell’indagine. In particolare le risposte indicano che queste persone sentono la necessità di un servizio di supporto linguistico più completo.

Considerato il fatto che la barriera linguistica è considerata uno degli ostacoli maggiori per le persone che entrano in contatto con i servizi di salute mentale, è sorprendente che solo la metà circa dei servizi dei borough disponga di informazioni scritte in lingue straniere. In molti casi la gamma di informazioni fornite è molto limitata, e riguarda per esempio solo i diritti del paziente sanciti dal Mental Health Act.

 Tabella 3 - Percentuale di PCT che forniscono servizi di informazioni particolari

Servizi informativi %
Hanno come scopo quello di fornire un servizio di interpretariato   100
Hanno difficoltà a reperire interpreti 35
Forniscono informazioni in altre lingue 48

Gli MHT di Londra organizzano una gamma molto vasta di programmi di presa in carico intensiva sul territorio. Alcuni Trust sono più attivi di altri nell’elaborazione di simili programmi dedicati: per esempio Central London & North West London, Barnet, Enfield & Haringey e South London & Maudsley. In totale esistono oltre venti programmi di presa in carico intensiva per le varie minoranze etniche e, fra questi, i servizi per la popolazione maschile di pelle nera e quelli per la popolazione femminile di origine asiatica sono i più comuni. Di fatto, l’organizzazione di tali servizi a livello locale permette il coinvolgimento dei gruppi delle comunità locali e la messa a punto di programmi su misura.

Alcune aree hanno fatto della consapevolezza culturale e spirituale un obiettivo importante del proprio servizio e hanno ricevuto riconoscimenti per il lavoro svolto. In particolare il Sainsbury Centre for Mental Health ha citato Newham come caso esemplare in questo ambito.

Confrontando la composizione etnica dei pazienti ricoverati con quella del relativo borough, si notano differenze ben documentate: la popolazione nera risulta sovra-rappresentata e quella asiatica sotto-rappresentata in modo piuttosto uniforme in tutti i borough.

C’è una corrispondenza più stretta fra numero di pazienti e numero di persone dello staff dello stesso gruppo etnico, di quanto non ci sia fra pazienti e popolazione nel suo insieme.

Ripartizioni dello staff per appartenenza etnica sono state effettuate in sette PCT.

Mentre i livelli del personale di pelle nera sono in linea con i livelli dei pazienti di pelle nera in genere, il personale tende a essere di origine africana mentre i pazienti è più probabile siano di origine caraibica. Gli asiatici sono generalmente più sovra-rappresentati fra il personale rispetto a quanto non accada fra i pazienti.

Per molti Trust il problema è assicurare non solo, semplicemente, che la composizione dello staff rifletta il profilo dei pazienti, ma anche che i membri dello staff provenienti da gruppi delle minoranze etniche raggiungano ruoli senior all’interno dell’organizzazione. Il monitoraggio dello staff ha mostrato infatti che le persone appartenenti a minoranze etniche generalmente è meno probabile raggiungano posizioni di rilievo.

Servizi per le donne

C’è una serie di esempi di livello eccezionalmente alto di servizi dedicati alle donne che soffrono di problemi mentali.

Camden & Islington finanziano un servizio nazionale esemplare chiamato Drayton Park: una “casa di crisi” con otto posti letto per donne con problemi mentali che necessitano di un ambiente esclusivamente femminile; fornisce assistenza 24 ore su 24 per sette giorni la settimana. Anche Croydon finanzia una struttura per donne, con otto posti letto e personale solo femminile.

Tuttavia gli standard del servizio nei reparti di salute mentale degli ospedali generici variano significativamente da un borough all’altro. Alcuni esempi:

  • Hillingdon: tutti gli utenti dispongono di stanze singole con servizi igienici in camera, disposte in zone separate per uomini e donne con aree ricreative separate.
  • Redbridge: i reparti hanno zone notte divise per uomini e donne, con stanze singole per tutti gli utenti e camere ricreative solo per donne in tutti i reparti.        
  • Greenwich: tutti i pazienti hanno una stanza propria in corridoi separati per uomini e donne, con le aree ricreative e per i pasti in comune.
  • Enfield: tutti i reparti sono bisex e non sono disponibili stanze singole; nonostante ci siano zone notte divise per uomini e donne, nessun reparto ha zone diurne separate.

In diverse aree non esistono unità specializzate per donne con bambini. Il Mental Health Trust di Barnet, Enfield & Haringey, per esempio, non ne ha, ma data l’enorme crescita della domanda sta considerando l’opportunità di organizzarne una. Il Mental Health Trust di Oxleas indirizza le pazienti al Trust di South London & Maudsley.

Difficoltà finanziarie e problematiche relative al personale

Il reclutamento e il mantenimento del personale sono stati comunemente citati dagli MHT come ostacoli al raggiungimento degli obiettivi del National Service Framework. Ciò ha due conseguenze: in primo luogo, ha un impatto diretto sulla qualità dei servizi per via dei posti vacanti; in secondo luogo, influisce sul budget, considerati gli elevati costi dei lavoratori reclutati attraverso le agenzie di ricerca del personale cui ci si deve rivolgere per coprire i posti vacanti. Quest’ultimo costo può avere effetti deleteri sul budget destinato allo staff. In alcuni casi infatti oltre la metà del budget è speso per il personale d’agenzia aumentando addirittura del 100% i costi totali per lo staff.

I dati del Dipartimento della Salute relativi al settembre 2001 mostrano che a Londra c’è un numero significativamente più alto di posti vacanti relativi a infermieri/e psichiatrici per comunità (5%) rispetto al resto dell’Inghilterra (1%), e un numero ancora maggiore di posti vacanti relativi a infermieri/e psichiatrici di altro tipo (7%) rispetto al resto del Paese (4%).

I punti chiave che i PCT hanno indicato come critici relativamente al budget sono:

  • deficit pregressi e il fatto che il finanziamento di nuovi obiettivi non tiene conto delle condizioni attuali del budget;
  • insufficienza di formule di investimento per i problemi peculiari di Londra, inclusi gli alti livelli di indigenza e il numero crescente di pazienti con doppia diagnosi;
  • i costi sempre maggiori dell’assistenza del settore privato.

In alcuni casi, la “concorrenza” delle priorità del settore malati acuti ha fatto sì che i fondi destinati alla salute mentale fossero reindirizzati ai servizi sanitari acuti.

Trasformare la salute mentale a Londra

I servizi di salute mentale a Londra hanno fatto passi da gigante negli ultimi vent’anni. Il numero dei posti letto all’interno delle grandi strutture ospedaliere è diminuito in modo sostanziale, l’ottimizzazione dei costi è migliorata, molte più persone possono ricevere assistenza e sostegno in ambito comunitario. Londra ha indicato la strada da percorrere per lo sviluppo dell’assistenza a domicilio, dei servizi di presa in carico intensiva sul territorio e di intervento precoce in contesti urbani complessi, ma anche per un maggiore coinvolgimento degli utenti in qualità di collaboratori nell’elargizione del servizio e nell’elaborazione di interventi efficaci.

Tuttavia le sfide chiaramente non mancano: in particolare sono da considerare le enormi diversità fra le varie zone di Londra, l’insufficienza di opportunità di lavoro e di addestramento, la mancanza sia di abitazioni a prezzi accessibili sia di possibilità di alloggio di sostegno.

In passato, il fatto che si siano destinate quantità maggiori di fondi per la salute mentale nelle aree più disagiate ha portato a un significativo miglioramento della qualità dei servizi in zone come Lambeth e Westminster. Tuttavia altre aree come Newham sono drammaticamente prive di risorse. Alcuni borough nei quali i servizi di salute mentale sono storicamente sotto-finanziati potrebbero trarre grandi benefici da nuovi e più consistenti stanziamenti al fine di ribilanciare le spese.

I commissari dei servizi di salute mentale di Londra potrebbero ottenere enormi vantaggi da un più consistente sostegno e dallo sviluppo delle capacità commissionarie dei servizi di assistenza primaria. Ciò assumerà sempre maggiore importanza in quanto l’assistenza primaria sta diventando sempre più uno degli obiettivi principali su cui ci si focalizza per il miglioramento del servizio.

A Londra si avverte l’esigenza di sviluppare una strategia complessiva per quanto riguarda il supporto linguistico. Ciò faciliterebbe l’accesso ai servizi di salute mentale a quelle persone che a tutt’oggi ne sono escluse.

È inoltre necessario un maggior impegno nell’identificare in quale misura le comunità religiose offrono sostegno alle persone con disturbi mentali; e anche in quale misura organizzazioni religiose e altri fornitori di servizi riconosciuti dalla legge possono collaborare per rispondere ai bisogni dei malati mentali.

È importante che direttori e dirigenti dimostrino un impegno reale affinché la creazione di staff in cui le persone di pelle nera e provenienti dalle minoranze etniche possano raggiungere ruoli di rilievo diventi un obiettivo effettivamente raggiungibile. Ciò richiederà l’elaborazione di programmi sistematici di addestramento per cominciare ad abbattere quella barriera invisibile presente all’interno delle organizzazioni.

È anche necessario un approccio di più vasta portata nello sviluppo dei servizi trasversali di assistenza sanitaria e sociale. Ciò contribuirà a superare l’attuale consegna del servizio ad hoc, e aiuterà a ridurre il grande divario ora esistente nel tipo di servizio offerto dai diversi borough.

Un incremento di investimenti destinati alle terapie psicologiche nell’assistenza primaria è indispensabile affinché l’accesso ad esse sia possibile a tutti. Per lo più, infatti, al momento l’accesso è arbitrario e determinato da fattori come la struttura dei servizi locali e il livello di interesse del medico generico. Bisognerebbe investire di più nel settore delle terapie psicologiche anche per riuscire a fornire un servizio adeguato a rispondere alle necessità dei pazienti.

È inoltre necessario un approccio sistematico ai servizi dedicati esclusivamente alle donne, pensati a partire dai bisogni reali.

Un’efficace strategia complessiva per tutta l’area londinese finalizzata a migliorare la percentuale di personale che mantiene il posto di lavoro – in particolare per quanto riguarda gli infermieri psichiatrici negli ospedali – potrebbe avere un impatto significativo sulla quantità di finanziamenti disponibili per i servizi di salute mentale.

I Mental Health Trust NHS hanno individuato sei obiettivi strategici per i prossimi anni:

  1. Ulteriore sviluppo ed espansione dei servizi di intervento precoce. Promuovere salute e benessere mentale e riuscire a elaborare strategie di effettiva prevenzione che aiutino sin dalla più giovane età le persone a rischio di sviluppare disturbi mentali gravi.
  2. Un percorso di cura chiaro. Lo scopo è garantire continuità del sistema di cura e assistenza fra servizi primari, secondari e terziari.
  3. Promozione di approcci di recupero e di inclusione sociale. Aiutare le persone nel loro percorso di recupero adottando approcci basati sui dati. Combattere atteggiamenti e pratiche di esclusione sociale.
  4. Trattamento sul territorio all’interno della comunità. Rifocalizzare il lavoro dei Community Mental Health Trust e fornire più servizi di assistenza a domicilio.
  5. Una nuova strategia per la cura dei degenti ricoverati. Ripensare scopi, funzioni, qualità e struttura dei servizi per i malati gravi in ospedale.
  6. Lavorare con le persone più a rischio. Sviluppare modelli di servizio efficaci per criminali, utenti con doppia diagnosi e altri.

 

Un approccio “Whole Life Whole System” (Sistema globale per tutta la vita)

Affinché gli utenti possano condurre un’esistenza significativa per tutto l’arco della vita, l’obiettivo generale nell’elaborazione e nell’attuazione di un sistema di salute mentale comunitario è l’adozione di un approccio mirato a sistemi globali. I principali indicatori per lo sviluppo di un simile approccio includono:

  1. Analisi situazionale. All’interno di ogni organizzazione, raccogliere le informazioni relative a necessità, caratteristiche e numero delle persone che utilizzano i servizi.
  2. Sviluppo di modalità di collaborazione con la comunità. In modo da mettere insieme le organizzazioni che forniscono a livello locale servizi sanitari, educativi, abitativi, opportunità di lavoro ecc. al fine di arrivare a definire uno scopo comune condiviso da tutti a beneficio dell’intera comunità; per cercare di aumentare il benessere dei suoi cittadini.
  3. Fornire sostegno agli utenti con un Personal Recovery and Development Program (Programma di recupero e sviluppo personale). In esso i professionisti della salute mentale sono addestrati a lavorare con gli utenti dei servizi per portarli a costruire rapporti di collaborazione, scoprire in se stessi la totalità della propria persona e progredire nel proprio percorso di vita.
  4. Conoscenza dei sistemi comunitari e buona pratica dei servizi nazionali e internazionali. Creare una rete di persone e organizzazioni a livello internazionale per incrementare lo scambio di informazioni e persone alla ricerca di opportunità che portino a soluzioni innovative. Iniziative di collaborazione fra le esperienze delle grandi città nel settore della salute mentale e iniziative di gemellaggio.

Negli ultimi vent’anni molto è stato fatto per smantellare gli istituti psichiatrici isolati tipici del XIX secolo e per realizzare un servizio più centrato sulla comunità. È evidente che si è messa in atto una molteplicità di politiche e legislazioni che insieme postulano una direzione strategica chiara. Alcune singole politiche, i loro obiettivi e i loro servizi, sono state rese effettive; ma si sono riscontrate maggiori difficoltà quando si è trattato di mettere insieme gli intenti di tutte le varie politiche implementandoli in modo coesivo e olistico a livello locale. Prossima grande sfida e necessità primaria affinché si possa ottenere una visione chiara è lavorare in collaborazione con le organizzazioni comunitarie locali per costruire insieme un sistema comunitario globale che possa rispondere alla vasta gamma di necessità degli utenti del servizio. Ciò è particolarmente importante in quel mosaico in costante mutamento che è la vita nelle grandi città di tutto il mondo. Nell’ambito di un sistema globale sono richieste competenze e tecnologie nel lavoro di sviluppo della comunità, ed è indispensabile accantonare quei professionisti della salute mentale chiusi nel loro mondo e intrappolati in un’idea di servizio di salute mentale che rischia di perpetuare un pensiero e una pratica istituzionali senza offrire alcuna opportunità di incrementare l’inclusione sociale degli utenti.

Una proposta potrebbe essere quella di sviluppare una “Collaborazione in gemellaggio” fra alcune delle metropoli europee affinché si scambino le relative pratiche di successo, elaborino insieme nuove iniziative, promuovano una ricerca attiva per vincere le molte sfide esistenti, tutto ciò utilizzando l’approccio “Whole Life Whole System”.

 

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