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Centro Studi Sofferenza Urbana

 

 

Migrazione e sofferenza mentale nei servizi socio-sanitari: un approccio sperimentale da una prospettiva antropologica

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Francesca Cacciatore Nadia Maranini Martino Ardigò

 

I processi migratori, seppur fenomeno radicato da anni nel territorio italiano, assumono ancora l'etichetta di "problematica sociale emergente", motivo per cui le politiche e le legislazioni volte a sancire la presenza delle persone straniere sono ancora orientate alla provvisorietà del fenomeno e all'urgenza della contingenza. Ciò emerge anche, e in modo evidente, all'interno dei servizi socio-sanitari, dove la strutturazione di tipo aziendale e l'attuale scarsità di risorse hanno acuito e dato maggiore visibilità a difficoltà già presenti nella comprensione e nella presa in carico della sofferenza di una popolazione considerata ancora estranea e non integrabile.
Se l'essere immigrato in Italia, fin dai primi flussi, ha comportato dei limiti stringenti in termini di acquisizione di pieni diritti nell'ambito lavorativo, economico e politico, con profonde ricadute in termini di salute, aumentano ad oggi i fattori di rischio che espongono le persone straniere all'insorgenza di stati di sofferenza, soprattutto mentale. Alla luce di ciò diviene fondamentale ricomporre tali divaricazioni attraverso tipologie di intervento socio-sanitario che vadano ad approfondire tali processi.
Nel contesto bolognese (Distretto di Pianura Est) dal 2009 è nato un progetto sperimentale volto ad affrontare e riflettere su nuove modalità di intervento rispetto alla popolazione straniera. Il Centro di Consultazione Culturale prevede un'anima multidisciplinare formata da psichiatri, medici di sanità pubblica, assistenti sociali e antropologi medici, con il fine di offrire consulenza e formazione agli operatori dei servizi rispetto a casi particolarmente difficili da affrontare. Il fine non è quello di una presa in carico, bensì di una consultazione che sia anche formativa per gli operatori, e che trovi la sua efficacia nella immediata praticabilità in casi specifici. A ciò si affianca anche una riflessione scientifica e di ricerca, volta a sancire le basi per l'implementazione di buone pratiche e la comprensione più approfondita dei fenomeni con cui ci si interfaccia. A tal fine è stata necessaria una preventiva analisi delle dinamiche che riguardano i rapporti tra servizi e utenti, attraverso incontri e colloqui con operatori e grazie allo studio della realtà territoriale.

Problematizzazione dei servizi attuali
Le difficoltà che sono state dapprima ravvisate all'interno dei servizi socio-sanitari nell'ambito della salute mentale sono state principalmente nella compliance e nell'efficacia terapeutica, motivo per cui i percorsi dei pazienti all'interno dei servizi vengono spesso definiti dagli operatori come inappropriati, discontinui, con una grande difficoltà comunicativa e di comprensione reciproca. D'altra parte gli stessi pazienti stranieri che si interfacciano con medici e strutture socio-sanitarie testimoniano le difficoltà di un sistema troppo rigido e burocratizzato, a volte incomprensibile, in cui si sentono incapaci di esprimersi e di essere parte attiva nel processo di cura.
Ciò che infatti si evince dai percorsi nei servizi di questa fascia di popolazione è una criticità che può sfociare in esiti differenti e purtroppo inefficaci: una scarsa adesione o abbandono dei percorsi terapeutici che ostacola il pieno esercizio dei diritti; un assoggettamento passivo e iatrogeno alle logiche socio-sanitarie; un uso meramente strumentale dei servizi, soprattutto sanitari, per l'ottenimento di un riconoscimento sociale. Quest'ultimo aspetto assume una rilevanza particolare, in quanto la tutela sanitaria è l'unico diritto che trova un più ampio ventaglio di garanzie, capace di mobilitare anche altre tipologie di risorse. Appare chiaro come l'esistenza della persona trovi nella mera esistenza biologica e psichica, nella malattia e nella cura, uno dei pochi spazi di socialità in cui diventa paradossalmente auspicabile entrare per affermare la propria presenza, in cui rivendicare ciò che in altri ambiti (legale, economico, politico) viene negato. Ci riferiamo al concetto di biosocialità di Rabinow: l'esserci come mero corpo che soffre, di cui i servizi sanitari divengono ricettacolo inconsapevole, dove vanno a reiterarsi lo stigma del "migrante parassita" e le relative problematiche di comprensione e relazione.
I casi che finora sono stati presentati al Centro di Consultazione Culturale hanno la peculiarità dell'incertezza e dell'ingestibilità: incertezza diagnostica sulla tipologia di disturbo, difficoltà nel trovare risorse adeguate e nel costruire iter terapeutici e di reinserimento sociale che fossero efficaci. Sono per lo più casi in cui l'intervento psichiatrico è sempre accompagnato, anzi più spesso preceduto, da un'immediata ed urgente presa in carico da parte dei servizi sociali. Il servizio psichiatrico subentra nell'acuto del caso, quando gli operatori sociali non riescono più ad "agganciare" e gestire il paziente. Spesso allo psichiatra il compito di definire "l'entità del problema" in base alla quale tutte le altre scelte saranno subordinate. In molti casi, infatti, la domanda che viene posta al Centro di Consultazione Culturale è di natura diagnostica: come inquadrare psichiatricamente il paziente straniero? Quali gli interventi più adatti dopo che molti sono stati fallimentari? Perché il paziente non aderisce?
I primi tentativi dei servizi per l'indagine e la risoluzione di tali problematicità con l'utenza straniera, hanno trovato un ancoraggio all'interno delle produzioni teoriche orientate alla diversità culturale. Tra le prime riflessioni delle scienze umane e sociali, infatti, è stata messa in luce tutta quella rete di significati culturali che definiscono e costruiscono l'esperienza di sofferenza, influenzando le relazioni di cura e gli esiti terapeutici. Anche i fondamenti delle diagnosi psichiatriche sono stati terreno di scontro rispetto a quella che può essere definita l'inappropriatezza di classificazioni etnocentriche in cui il paziente, radicato in una concezione differente della persona e del disagio, non può sempre riconoscersi.
Se da un lato si è aperta la strada per rendere familiari certi "discorsi", dall'altra c'è una forte difficoltà nel contemplare tali prospettive nelle pratiche, inglobando diversi approcci che rendano conto della complessità dei processi. La necessità pragmatica di far fronte ad un numero crescente di utenti stranieri non ha guidato un processo strutturato e concertato tra i diversi servizi/professionalità, ma si sono determinate alcune soluzioni diversificate e frammentate dettate dalle esigenze contingenti. Troviamo così sul territorio servizi dedicati, mediazione linguistico-culturale, formazioni ad hoc sulle prospettive multiculturali della cura per gli operatori, senza un progetto organico alla base.
Se nel contesto bolognese va riconosciuto come questi primi approcci alla competenza culturale abbiano reso "pensabili" alcune questioni, essi hanno mostrato anche evidenti limiti costringendo a nuove riflessioni. Permangono infatti e si stanno acuendo situazioni di impasse dove neanche l'analisi culturale incrementa una maggiore comprensione e il paziente straniero mantiene un'aura di "intrattabilità" e di non inclusività, sfidando i principi dell'equità e della partecipazione ai programmi socio-sanitari.
Il terreno si fa piuttosto scivoloso nella relazione tra pazienti e servizi dove, in molti casi, la definizione e la costruzione degli interventi sfociano in un campo spesso conflittuale sulla definizione e il senso dell'intervento stesso. Ci riferiamo ad una divergenza che sembra essere tale in quanto diversi sono gli aspetti e i processi che divengono pertinenti per i differenti attori coinvolti. Non parliamo qui di una divergenza legata alla differenza culturale, o meglio, non solo. Ci riferiamo ad un approccio che guarda l'altro in una diversità reificante, in cui le condizioni sociali ed economiche, qualora siano approfonditamente contemplate, divengono anch'esse classificazioni e categorizzazioni incasellate entro range economici, requisiti burocratici, che alienano le singole esperienze. Il rischio è quello di offuscare le dimensioni politiche (riconoscimento dei diritti, disuguaglianze, accessibilità alle risorse pubbliche) e le relazioni di potere che riguardano i percorsi migratori, oltre a quello di adeguare e appiattire i vissuti dei pazienti alle opportunità e possibilità presenti nel sistema socio-sanitario.
Questo è il motivo per cui, molte volte, anche l'ausilio della mediazione culturale non sortisce gli esiti desiderati o attesi, perché ciò che si attua è una raccolta di informazioni parziali solo sufficienti e funzionali a comprendere dove collocare l'utente. Spesso è uno strumento volto esclusivamente a rendere comprensibile allo straniero quelle che sono le prescrizioni del medico e/o dell'operatore.
D'altronde, le logiche dell'aziendalizzazione e la ristrutturazione dei servizi, soprattutto nell'ottica della crisi economica, portano a una gestione dei casi che si scosta sempre più da un investimento nella relazione, dal tempo necessario alla cura e non solo alla mera diagnosi. Sembra, infatti, che l'orientamento delle pratiche dei servizi sia incardinato sull'emergenza continua e sul tecnicismo, in un compromesso tra soluzione più incisiva e minimo costo.
La logica economica della produttività agisce anche sulla strutturazione di servizi sempre più specialistici, nell'idea che nell'iperspecializzazione si abbia la maggiore efficacia. Tutto ciò ha ricadute anche rispetto all'approccio dell'integrazione socio-sanitaria. Infatti se quest'ultimo si è costituito come chiave di volta elaborata per connettere la reciproca influenza tra dimensioni sociali e salute, trova tuttavia la sua realizzazione in interventi frammentati e specializzati. In questo modo viene a mancare quella capacità di ricomporre gli intrecci che caratterizzano i vissuti, che sono al cuore della piena possibilità di comprendere in maniera adeguata e di intervenire in modo efficace. Si assiste, quindi, spesso ad un estraneamento del paziente dai percorsi che lo interessano, nel quale viene a perdersi, per la persona assistita, il senso primo dell'intervento del servizio.
Questo è un ulteriore aspetto di fondamentale importanza in quanto anch'esso implicato negli esiti di efficacia. Ciò che infatti emerge nella nostra osservazione sui servizi è tendenzialmente l'instaurarsi di pratiche che definiscono la prospettiva esperta del medico come l'unica legittima a produrre discorsi sulla malattia/sofferenza del paziente. Tali pratiche possono esplicarsi in forme differenti che vanno dalla logica paternalistica, che imbriglia il paziente nel ruolo passivo dell'incapace, alla logica del pieno diritto alla scelta in cui la responsabilità e il sapere del medico si sospendono dinnanzi al principio dell'autodeterminazione, lasciando il paziente solo con la sua scelta. In entrambi gli approcci manca la prospettiva del paziente rispetto alla malattia.
L'approccio biomedico, inoltre, nel rapporto con le altre discipline e con le altre professionalità, si posiziona in una logica gerarchica che vede la sua preminenza sulle altre, motivo per cui anche le altre prospettive professionali vengono a porsi in secondo piano e con un debole potere di indirizzo delle pratiche.

Il Centro di Consultazione Culturale e l'apporto antropologico
All'interno del Centro di Consultazione Culturale si è cercato di sperimentare una metodologia di intervento che rendesse operativo un approccio alla complessità e alle molteplici dimensioni che attraversano le esperienze di migrazione e di malattia. Se queste non possono essere affrontate in modo settorializzato e specialistico, se non a scapito di esiti inefficaci, è necessario allora pensare a strumenti di contaminazione disciplinare e di riorientamento dei servizi.
A differenza di altre esperienze maturate in questi anni, basate principalmente sulla presa in carico dei pazienti, il Centro di Consultazione Culturale non si rivolge direttamente all'utenza, ma si caratterizza come servizio di consultazione per i clinici e gli operatori che si confrontano con le problematiche all'incrocio tra cura, società e cultura. La scelta precisa di non fornire un servizio dedicato con competenze specifiche per una fascia di popolazione ha alla base diverse questioni e riflessioni. Innanzitutto l'idea che le criticità che sorgono nel rapporto con lo straniero abbiano una valenza più ampia che riguarda l'intera popolazione. Molto spesso, infatti, come abbiamo evidenziato sopra, le problematiche tra servizi e pazienti riguardano questioni sociali che includono diritti di cittadinanza, distribuzione delle risorse, equità nell'accesso ai servizi che interessano le fasce più vulnerabili della popolazione, di cui i migranti costituiscono solo una parte. La differenza culturale si costituisce allora solo come mero amplificatore di questioni sociali più ampie per i quali non si necessita di una semplice competenza culturale all'interno di un servizio esperto in migrazione, se non nel senso ampio che finora abbiamo evidenziato. Ciò comporta anche un necessario sradicamento dal principio secondo cui certe forme di sofferenza riguardano gli immigrati in quanto tali, quasi in una connotazione ontologica, non evidenziando l'eziopatogenesi nella strutturazione sia sociale che dei servizi. A tutto ciò si aggiungono gli inesorabili esiti stigmatizzanti ed escludenti che la strutturazione di servizi dedicati può generare.
Emerge, quindi, piuttosto, la necessità di formare gli operatori e i professionisti a una visione complessa della malattia, che per essere trattata deve portare necessariamente anche a un ripensamento del servizio per come oggi è strutturato, aprendo la strada alla concertazione tra le diverse professionalità.
Si ritiene, per tal motivo, che una restituzione agli operatori della molteplicità dei determinanti e delle implicazioni alla malattia non possa esulare da un intervento di tipo multidisciplinare. Il ruolo delle singole discipline coinvolte, d'altronde, è quello della prospettiva esperta che sia aperta alla connessione e all'ibridazione con le diverse forme di conoscenza, volta a restituire ai servizi invianti la trama di relazioni implicite ed esplicite, a livello più micro o macro, presente in ogni storia di sofferenza. Questo trova il proprio fine nel tentativo di non riprodurre la settorializzazione che caratterizza gli approcci attuali, ma di offrire prospettive aperte e negoziali.
Per questo, nella logica dei servizi dove si tende ad appiattire la sofferenza sulla definizione del sintomo, dove la certezza della diagnosi sembra essere il catalizzatore di tutte le questioni, la sfida molte volte è quella di provare a ridefinire insieme con gli operatori le domande da porci rispetto alle diverse prospettive che guardano alla sofferenza. In questo modo si cerca di ricostruire intorno al paziente, e con il paziente, il gioco dei rapporti di forza che orientano i suoi vissuti e che lo definiscono nella sua malattia, per trovare gli orizzonti in cui possa esprimere la sua capacità d'azione.
Soffermandoci sull'apporto dell'antropologia medica, il ruolo ad essa designato deve esulare da quello di mero decodificatore "culturale" per inserire la variabilità culturale in un'analisi più ampia, con un'attenzione alla processualità storica e politica che i diversi attori mettono in campo. Nel fare questo l'antropologia propone quindi un'attenzione costante non soltanto alle dinamiche e ai processi che riguardano "l'altro", ma un costante approccio autoriflessivo delle diverse discipline coinvolte che permetta di guardare con una lente critica agli esiti e alle produzioni sociali delle pratiche medico-istituzionali. Allo stesso tempo la "natura" teorica e ancora piuttosto accademica dell'antropologia necessita di un costante dialogo e ristrutturazione con i saperi psichiatrici, medici e sociali che rendano più "praticabili" le prospettive antropologiche.
Parliamo, inoltre, di un'antropologia medica che cerca di affrontare le tematiche di salute in modo profondamente interconnesso alle questioni della cittadinanza e ai principi dell'equità sociale in una prospettiva che però sia fortemente radicata nelle declinazioni individuali e specifiche che esse assumono, in cui di nuovo non si operi un appiattimento sulla dimensione macro di processi profondamente personali. Per questo il paziente diventa un interlocutore fondamentale al pari degli altri professionisti.
Tutto ciò spinge anche ad un esercizio costante che costringa ad un'analisi approfondita della responsabilità dei servizi sulle prevaricazioni subdolamente celate negli interventi di cura, degli spazi realmente predisposti ad una piena esprimibilità del paziente, delle implicazioni e degli esiti che coinvolgono certi interventi piuttosto che altri.
L'equipe del Centro di Consultazione Culturale ha in tal senso sollevato alcune questioni di ordine più pragmatico e che hanno avuto delle ricadute trasformative. Ha portato al tavolo di discussione degli operatori alcune criticità ed operato nell'ambito del ripensamento e della "pensabilità" di alcuni nodi cruciali nel campo di cura: il tempo dedicato alla ricostruzione dei vissuti, l'ancoraggio alla certezza della diagnosi, la necessità di una maggiore integrazione disciplinare/professionale, l'assenza della prospettiva del paziente.
Proprio riguardo all'ultimo aspetto vale la pena soffermarsi maggiormente in quanto è un punto che chiama in causa anche altre questioni. Infatti, come evidenziato sopra, si è riscontrato che all'interno dei servizi il paziente presenta scarse possibilità di autodefinizione della propria sofferenza, con un progressivo allontanamento dalla propria esperienza. In questo modo la sofferenza ridotta a diagnosi porta a proposte e a "soluzioni" precostituite, designate da quello che si presume essere l'iter e il percorso della malattia.
Questo fa esplodere l'altro grande tema della potenza della diagnosi, che è deputata ad essere l'unico criterio su cui i servizi sembrano poter orientare più facilmente un percorso terapeutico, basandosi sulla predittività dell'andamento di malattia. Tutto ciò evoca anche l'importanza di riconsiderare la centralità dei vissuti dei pazienti nel contesto di cura. La rigidità diagnostica rischia, infatti, di offuscare l'importanza di vissuti in cui le dimensioni sociali e culturali della sofferenza segnano quelle traiettorie specifiche e personali che non possono essere ricondotte agli esiti di malattia, ma che chiamano in causa delle responsabilità sociali.
L'approccio proposto dall'equipe del Centro di Consultazione Culturale, invece, pone la necessità di uno spazio in cui dare voce all'esperienza di malattia, intesa nei suoi molteplici fattori che la costituiscono e pensando il paziente come un soggetto che, se messo nelle condizioni adeguate, è in grado di interfacciarsi al mondo in maniera competente e autodeterminante. In tal senso nel nostro intervento è prevista una parte dedicata all'incontro con il paziente, in modo da coglierne la prospettiva, la progettualità e il significato della propria condizione in quanto malato e assistito. Nell'idea, inoltre, che il senso della malattia non sia una dimensione individuale ma prodotta e condivisa collettivamente, si ritiene importante anche il coinvolgimento dei familiari e delle reti sociali del paziente.
Dare rilevanza alle molteplici voci implicate, rappresenta quindi un primo passo da cui partire per la ridefinizione della presa in carico e del rapporto di cura. E' in questo senso che si può operare un ripensamento della logica del servizio in cui ci sia lo spazio per una centralità della persona e non della sola malattia. E' infatti questa, forse più di tutte, la trasformazione importante da apportare: fin quando si guarderà alla sola malattia come mero fenomeno patologico e non alla persona, allora si ricadrà sempre nelle medesime logiche relazionali e di potere in cui il paziente va a perdersi, e in cui le altre professionalità rimarranno sempre schiacciate dalla prospettiva medica.
Considerare il malato come altro soggetto "esperto" in grado di co-costruire il senso e le dinamiche della sofferenza, sicuramente comporta una ridefinizione anche organizzativa dei servizi: tempi d'ascolto dilatati, incontri più umanamente coinvolgenti e un investimento maggiore nella relazione. Se questo non rispecchia nell'immediato i criteri di efficienza economica dei servizi, trova tuttavia un'efficacia ed una soddisfazione superiori sia nei pazienti che negli operatori, oltre che una riduzione dei costi di cura a lungo termine.

Nel presentare questa analisi antropologica di un nuovo servizio sperimentale, non si può fare a meno di menzionare le difficoltà insite nel ruolo stesso dell'antropologia medica rispetto alle altre discipline. Introdurre all'interno dei "discorsi" sulla salute mentale e sui servizi una disciplina per decenni relegata all'"esotismo" culturale, rappresenta un primo passo per una nuova fase autoriflessiva all'interno dei dispositivi di assistenza medica e sociale. Se in molti casi la semplice presenza di un approccio antropologico assume un valore simbolico di rilevante importanza, sicuramente il suo ruolo spesso antitetico alle logiche vigenti, rende difficoltoso il suo radicamento nel cuore dei servizi.
Infatti le prospettive tese al riduzionismo della sofferenza e all'aziendalizzazione dei servizi tendono a schiacciare gli altri approcci, motivo per cui l'antropologia trova difficoltà a posizionarsi come disciplina autorevole rispetto alle tematiche biomediche e della società occidentale. Se nella visione di alcuni operatori, del resto, è presente una certa problematizzazione di pratiche riduzioniste, è proprio il senso di impotenza e dell'impossibilità di una pensabilità differente all'interno della strutturazione dei servizi, che genera una certa frustrazione e la necessità di pratiche attuabili in modo alternativo.
Quello che si vuol proporre anche attraverso il Centro di Consultazione Culturale ha, quindi, l'aspirazione di fungere da motore per il radicamento di approcci integrati alla complessità della sofferenza, in cui le problematizzazioni sopra esposte diventino terreno di incontro e di scambio tra gli operatori e i professionisti socio-sanitari.
I linguaggi diversi e in molti casi specialistici diventano spesso il terreno di scontro e di collisione dei diversi punti di vista, tuttavia proprio questo può condurre ad un nuovo e necessario ripensamento, che inizi dalla riformulazione di un linguaggio nuovo e condiviso. Parliamo così di un campo di lavoro che non si fonda su teorie specifiche, ma che cerca di riconfigurarsi dalle pratiche in attesa di una teoria comune.
In tal senso la funzione di questo intervento sperimentale vorrebbe avere una connotazione di transitorietà con lo scopo di offrire delle chiavi di lettura e delle pratiche differenti che possano essere fatte proprie e rinegoziate dai e nei servizi.

 


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