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La salute mentale dei senzatetto e degli immigrati in Cile

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Alberto Minoletti

1. INTRODUZIONE
Il processo di democratizzazione in Cile inzia nel 1990, dopo 17 anni di dittatura militare. Come parte integrante di questo processo, diversi programmi sociali sono stati attivati negli ultimi 18 anni, con l'obiettivo di migliorare la qualita'della vita dei cileni. Fra questi, vengono lanciati due piani nazionali di salute mentale, rispettivamente nel 1993 e nel 2000, allo scopo di migliorare l'accesso ai servizi di salute mentale.

Il primo piano di salute mentale e'stata un'esperienza pratica utile per imparare come incorporare - inizialmente su scala ridotta - programmi di salute mentale nell'assistenza sanitaria primaria, attraverso la realizzazione di servizi di salute mentale di comunita' e la riabilitazione psicosociale, con la progressiva diminuzione del numero dei pazienti negli ospedali psichiatrici. Il secondo piano ha avuto successo nel gestire nuove risorse allocate alla salute mentale. La finalità principale è stata quella di offrire servizi migliori per il 70% della popolazione coperta dalla sanita' pubblica, a livello nazionale sia per l'assistenza sanitaria di base sia per i centri di salute mentale e i reparti psichiatrici di ricovero negli ospedali generali. Nonostante oggi un numero maggiore di persone possa accedere ai servizi di salute mentale in Cile, rimangono ugualmente due gruppi ancora emarginati dall'assistenza, specialmente nella capitale Santiago. Parliamo dei senzatetto e degli immigrati che arrivano da paesi limitrofi.

Il Cile ha una popolazione di circa 16 milioni di persone, preponderantemente urbana (87.7%, UNFPA) ed in crescita moderata (1.3% annuali). La lingua nazionale è lo spagnolo ed il tasso di alfabetizzazione risulta molto alto: 95.6% per gli uomini e 95.8% per le donne.

Negli indici della Banca Mondiale il Cile viene collocato nel gruppo dei paesi con un reddito medio-alto ed infatti è notevolmente progredito nel processo di riduzione della povertà. Fra il 1990 ed il 2005, è stato il paese con il più alto tasso di crescita economica in tutta l'America Latina, raddoppiando così il proprio reddito e dimezzando la proporzione delle persone che vivevano al di sotto della soglia di povertà (dal 30% al 15%). Questo progresso economico e' stato associato ad alcuni degli indicatori piu' favorevoli nella regione dell'America Latina e dei Caraibi: bassa mortalità da parto (31 morti da parto su 100.000 nascite); basso tasso di fertilità totale (2.3 nascite nella vita di una donna); e basso tasso di prevalenza HIV/AIDS (0.24 % fra i giovani dai 15 ai 24 anni). L'invecchiamento (11.6 % di persone oltre i 60 anni; l'aspettativa di vita alla nascita e' di 74 anni per gli uomini e 81 anni per le donne) costituisce una grande preoccupazione del governo (UNFPA 2005).

La spesa totale procapite per la salute e'di 707$ (al tasso del dollaro internazionale), che rappresenta il 6.1% del GDP procapite (2003). La spesa del governo procapite per la salute e' di 345 $ [tasso 0.49], oltre a quanto viene ugualmente speso da piani privati prepagati (27.6%) e pagamenti a carico direttamente degli utenti (23.6% della spesa totale per la salute) (Organizzazione Mondiale della Sanita', 2006).

Il Cile sta facendo esperienza di una transizione demografica ed epidemiologica. La popolazioen sta progressivamente invecchiando e si calcola che nel 2010, il 9% della popolazione avrà oltre 65 anni. Non solo, la mortalità infantile e quella degli adulti si è enormemente ridotta, ma da notare è che le cause di morte e di disabilità sono cambiate: incidenti e malattie non-trasmissibili rappresentano la principale causa di morte e di malattia. La strategia impiegata dalla sanità nella seconda meta'del 20th secolo è stata adeguata per le malattie infettive, per l'assistenza pediatrica ed ostetrica, ma ad oggi il paese si sta confrontando con problemi di salute diversi che necessitano un approccio diverso. (Ministero della Sanita'del Cile, 2002).

Le persone che si trovano in situazioni svantaggiate dal punto di vista socio-economico sono anche quelle più a rischio di mortalità e di malattia. C'è grande disuguaglianza nell'accesso ai servizi e la reale qualità dell'assistenza sanitaria fra i ricchi e i poveri, fra la popolazione rurale e quella urbana, fra i giovani e gli anziani, fra gli uomini e le donne.

Nel 2005 i problemi descritti hanno reso inevitabile una riforma dell'interno sistema sanitario. Questi i principi fondamentali della riforma: diritto alla salute, equità, solidarietà, efficienza nell'uso delle risorse e partecipazione sociale alla sanità. In questo modo si sono formulate le finalità della sanità nazionale per il 2010. In linea con l'obiettivo, sono state istituite autorità regionali sanitarie; i 28 distretti di Sanità pubblica (Servicios de Salud) hanno acquistato più autonomia e si sono stesi nuovi programmi nazionali e regionali di sanità pubblica. Il passo più evidente di questa riforma è stato quello relativo alla realizzazione di un sistema di salute che garantisca l'accesso, l'opportunità, la qualità e la protezione economica. (Letelier, 2006). All'interno di questa riforma, l'assistenza primaria di base si è mossa verso un modello di salute familiare: i centri di assistenza sanitaria primaria tradizionali infatti si sono trasformati in centri di salute familiare (Ministero della Sanità del Cile, 2005).


2. IL PIANO NAZIONALE DI SALUTE MENTALE DEL 2000
Studi epidemiologici hanno dimostrato un'alta prevalenza di disturbi mentali in Cile. Circa un terzo (31.5%) della popolazione risultava essere affetto da un disturbo psichiatrico costante, mentre il 22.2% aveva avuto un disturbo nei precedenti 12 mesi. I disturbi psichiatrici costanti più comuni erano: l'agorafobia (11.1%), fobia sociale (10.2%), fobia semplice (9.8%), disordine serio da depressione (9.2%), e dipendenza da alcol (6.4%). Il 38.5% delle persone con disordini di salute mentale sono utenti dei servizi di salute mentale (34.1% non-specializzati e 13.1% specializzati) (Vicente, 2004; Vicente, 2006).

L'incidenza dei disturbi di salute mentale è oltre il 20% del carico della malattia totale (DALYs) (Ministero della Sanita del Cile 2008). Incrementare le cure a coloro i quali ne hanno bisogno diventa un'importante sfida per la sanità ed un ulteriore fondamentale motivo per integrare la cura e l'assistenza della salute mentale nell'assistenza primaria di base. Inoltre, prima dell'introduzione dell'assistenza psichiatrica di base, la maggior parte dei pazienti che necessitavano assistenza per la salute mentale venivano indirizzati alle grandi istituzioni psichiatriche: questa forma è stata riconosciuta come sorpassata e come causa di abusi dei diritti umani della persona.

La politica ed il piano nazionale di salute mentale cileni sono stati revisionati l'ultima volta nel 2000 (Ministero della Sanita' del Cile 2001) ed includono le seguenti componenti: sviluppo dei servizi di salute mentale, coinvolgimento degli utenti e delle famiglie, promozione e advocacy, equità all'accesso per i diversi gruppi, sviluppo della salute mentale nell'assistenza sanitaria primaria, riforma e diminuzione del numero dei pazienti negli ospedali psichiatrici, copertura finanziaria e miglioramento della qualità. Inoltre, erano state identificate le priorità, individuato un programma di implementazione, un budget, ed un cronogramma con obiettivi specifici.

La realizzazione del Piano Nazionale di Salute Mentale del 2000 ha realizzato miglioramenti per i servizi di salute mentale del Cile (Minoletti, 2005) attraverso:

1. la facilitazione dello scambio di informazioni e di risorse economiche fra la sanità pubblica ed i settori finanziari;
2. l'implementazione dei servizi di comunità che offrono sempre di più alternative alla salute mentale tradizionale, caratterizzata dalle istituzioni psichiatriche;
3. il crescente ruolo primario dei centri di assistenza sanitaria di base, nell'offrire assistenza e cure di salute mentale insieme anche a programmi di prevenzione e di promozione.

La percentuale di spesa rivolta alla salute mentale è aumentata dal 1.2% nel 1999 al 3.1% nel 2007. Più del 70% del budget a disposizione della salute mentale viene impiegato negli ospedali psichiatrici, nei servizi di comunità e nell'assistenza sanitaria primaria; le spese negli ospedali psichiatrici diminuiscono gradualmente. (Minoletti, 2006).

Fra i 56 problemi sanitari cui vengono garantiti servizi d'accesso, ci sono anche tre ordini di problemi di salute mentale: la schizzofrenia (dal 2005) (Ministero della Sanita' del Cile, 2005), la depressione (dal 2006) (Ministero della Sanità del Cile, 2006) e l'abuso di sostanze che danno dipendenza (dal 2007) (Ministero della Sanita'del Cile, 2007). Altri disordini verranno probabilmente aggiunti con il tempo.

a) Ospedali psichiatrici
In Cile ci sono 4 ospedali psichiatrici pubblici ed uno privato. Sono localizzati nella parte centrale del paese, dove vive la metà della popolazione. Il numero totale di posti letto è diminuito da 3160 del 1990 al 1373 nel 2007. I posti letto vengono divisi per categorie: breve-degenza (480), degenza-media (112), degenza-mediolunga (781) e 80 ad uso forensico. Essi vengono utilizzati per le ospedalizzazioni acute da parte dei distretti che non hanno unità di ricovero negli ospedali generali o nel caso in cui nel reparto ospedaliero non ci siano più posti letto disponibili. Dal 2001 i ricoveri a lungo termine all'interno degli ospedali psichiatrici sono stati proibiti. Fra il 1999 ed il 2004, la somma del budget a disposizione per gli ospedali psichiatrici è diminuita dal 57% al 33% del budget totale per la salute mentale. (Minoletti, 2006).
b) Servizi psichiatrici negli ospedali generali
„« Ricovero: Ci sono 18 unità negli ospedali generali pubblici che sono distribuiti su tutto il territorio, coprendo 13 delle 15 regioni. Ognuna di queste unità ha una media di circa 20 posti-lett, anche se questi numeri variano da un minimo di 6 ad un massimo di 60 letti per un totale di 397 posti letto in tutto il paese. Il tempo medio di degenza per paziente è di 20 giorni. Nel 1990 c'erano soltanto 9 unità di questo tipo, con un totale di 239 letti.
„« Centri non-residenziali: la psichiatria è stata incorporata in quasi tutti i centri non-residenziali di secondo livello, insieme ad altre specialità mediche. La maggior parte dei centri non-residenziali è collocata in grandi ospedali generali di alta tecnologia. Tutti i distretti sanitari hanno almeno un centro non-residenziale psichiatrico con l'eccezione di 2 distretti che hanno completamente spostato il secondo livello di assistenza non-residenziale nei centri di salute mentale di comunità. Attualmente, ci sono 55 centri psichiatrici non-residenziali nel paese, in paragone ai soli 18 del 1990.
„« Ospedale diurno: la maggior parte dei distretti sanitari ha realizzato ospedali diurni per un numero totale di 42. Prima del 1994 non ne esisteva nemmeno uno. Essi offrono assistenza ambulatoriale intensa dalle 9.00 alle 17.00, molti giorni la settimana, in alternativa al trattamento da ricovero quando la persona ha una famiglia di sostegno. Nel 2004, un numero totale di 2,497 persone è stato accettato in questi servizi con un tempo medio di cura di 45 giorni (senza fine settimana). (Minoletti, 2006).
c) Servizi di Salute Mentale di comunità

Dal 1990 sono stati sviluppati servizi innovativi:

„« Centri di salute mentale di comunità: ci sono ambulatori di secondo livello all'interno di un territorio municipale e risultano decentralizzati rispetto ai centri psichiatrici non-residenziali. Hanno personale multidisciplinare composto da psichiatra, psicologo, assistente sociale, terapista occupazionale, infermiere, OTA e formatori. Attualmente ne esistono 53.
„« Centri diurni: il loro orientamento è verso la riabilitazione psicosociale e le attività ricreative. Alcuni sono gestiti da associazioni di familiari. Lo staff è simile a quello dei centri di salute mentale, ad eccezione degli psichiatri che solitamente non vi lavorano ma vengono chiamati in caso di bisogno. Il tempo medio di cura è di 68 giorni (esclusi i fine settimana) ed in questo momento se ne contano 28..
„« Residenze protette e semi-protette: sono per persone con disabilità mentale senza una familia di riferimento. Una casa semi-protetta è pensata per persone che hanno capacità specifiche e per le quali è sì necessario un sostegno parziale, ma comunque possono svolgere adeguatamente da soli molti tipi di attività (numero massimo di residenti per casa è 8). Una residenza protetta è per persone che hanno bisogno di sostegno 24 ore su 24 per 7 giorni la settimana (il numero massimo di residenti ammonta a 14 ). Attualmente ci sono 113 residenze semi-protette (con 882 utenti) e 24 residenze protette (con 227 utenti).

d) La Salute Mentale nell'Assistenza Sanitaria Primaria di base

In Cile i piani nazionali di salute mentale rispettivamente del 1993 e 2000 hanno incorporato azioni di salute mentale nell'assistenza sanitaria di base. Alcune attività promozionali e preventive sono state portate avanti nelle scuole e con gruppi di comunità, ma la maggior parte delle iniziative di salute mentale si è concentrata sulla cura di persone con disturbi mentali. Il numero di nuove persone con disturbi mentali accolto in assistenza primaria durante il 2006 viene preso in considerazione nella tabella 1. Il disturbo mentale più frequente trattato in medicina di base è la depressione come si evince dalle statistiche che attestano la prevalenza di questo tipo di disturbo in Cile ed anche con la realizzazione di un programma nazionale contro la depressione partito nel 2001. Inoltre, nella maggior parte dei casi, le persone con psicosi vengono identificate solo nei servizi sanitari di base e conseguentemente indirizzate in centri specializzati, come i centri di salute mentale. Comunque, recentemente i dottori di famiglia ed i loro team stanno cominciando ad affrontare la presa in carico a lungo-termine del trattamento della schizofrenia. Il 90% di persone con la depressione nel settore pubblico viene curato in medicina di base e solo un 15% viene indirizzato verso gli specialisti.

Tabella 1. Assistenza Sanitaria Primaria del Cile: Numero di nuove persone con disturbi di salute mentale curato nel 2006

Problemi di Alcol e droga 29.227 8,9
Vittime di violenza domestica 21.013 6,4
Iperattività, disturbo da deficit di attenzione 15.465 4,7
Episodi di depressione 179.943 54,9
Disturbi di ansia 55.947 17,1
Disturbi della personalità 7.183 2,2
Altri 18.936 5,8
TOTALE 327.714 100
Progressivamente, professionisti dell'assistenza sanitaria di base sono stati formati e psicologi sono stati annessi all'organico del settore di medicina primaria. In questo momento, quasi tutti i centri di salute familiare ed in generale i centri di salute generale sia rurali che urbani hanno assunto almeno uno psicologo all'interno del proprio staff (Minoletti, 2006).

Poter accedere ad una consulenza di tipo psichiatrico si è rivelato essere un fattore decisivo per facilitare l'introduzione della salute mentale nell'assistenza sanitaria di base. Questa attività è stata iniziata nel 2000 come parte del Piano Nazionale di Salute Mentale ed fin dall'inizio è stata sostenuta dalla stragrande maggioranza del team dei medici di base e degli specialisti. Si tratta di un' attività congiunta di entrambi i team, allo scopo di migliorare le abilità del team di medicina di base nel trattamento delle persone con problemi di salute mentale, attraverso la discussione di casi specifici di persone con disturbi difficili da curare ed attraverso la condivisione delle attività da parte di tutti e due i team. Gli psichiatri ed altri profili professionali di team specializzati (infermiere, assistente sociale, psicologo o terapista occupazionale) fanno visita ai centri di medicina primaria una volta al mese per 3 o 4 ore. Le consulenze di salute mentale possono avvenire in modi diversi, rispetto alle preferenze dei team coinvolti, delle risorse a disposizione e in base al diverso contesto.

La Figura 1 mostra che il numero di visite in servizi di medicina di base per motivi di salute mentale è aumentato maggiormente rispetto al numero di visite psichiatriche specialistiche fra il 1993 ed il 2006.

 

All'interno del programma di salute mentale nel servizio sanitario di base, la parte del Piano Nazionale che haavuto maggior successo è stata quella per il trattamento della depressione. Questo programma include medicinali psicotropici ed interventi psicosociali per persone dai 15 anni ed oltre. Circa l'85% delle persone vengono curate nei servizi sanitari di base ed il 15% viene indirizzato da specialisti a causa della gravità del disturbo. Valutazioni esterne hanno dimostrato che persone curate in servizi di medicina di base hanno ridotto in maniera significativa i sintomi della depressione e dell'ansia ed hanno migliorato la loro qualità di vita (Alvarado, 2005).

Nel settembre 2007 si è avviato un nuovo programma di assistenza di base per promuovere lo sviluppo nella prima infanzia (dalla gravidanza ai 4 anni). Questo programma dal nome "Chile Crece Contigo" (il Cile Cresce con te) include una forte componente di salute mentale ed anche azioni intersettoriali. Tutti i bambini trarranno beneficio da un educazione di massa e da una legislazione più completa ed attenta a salvaguardare i loro diritti, mentre la maggioranza dei bambini vulnerabili (40% della popolazione infantile) riceverà assistenza sanitaria potenziata, assistenza domiciliare, sostegno economico alle famiglie, accesso ai servizi di asilo nido, e di educazione prescolastica, ed altri benefici in base alla necessità (Governo del Cile, 2008).


3. LA SALUTE MENTALE DELLE PERSONE IMMIGRATE IN SANTIAGO: ELEMENTI BASILARI PER UN PROGRAMMA DI SALUTE MENTALE
Il numero di persone straniere che vivono in Cile è in aumento ormai negli ultimi 18 anni ed ha raggiunto i 184,464 individui nel 2007, e questo dato rappresenta il 1.2% del totale della popolazione del paese. Per molti anni il Cile aveva ricevuto immigrati dall'Europa, Asia ed Africa, ma ultimamente la maggior parte delle persone arriva dai paesi dell'America Latina, specialmente dal Perù e dall'Argentina (figura 2), in cerca di una situazione economica più favorevole di quelladi provenienza. A Santiago vive il 78% degli immigrati, in quanto le possibilità di impiego sono più verosimili che in altri luoghi del paese. Negli ultimi anni, rispetto al genere ed all'eta la composizione degli immigrati è cambiata: infatti oggi la maggioranza di immigrati sono donne fra i 15 ed i 29 anni e si registra che circa il 25% degli immigrati abbia meno di 18 anni.

 

Dovremmo anche tenere presente che una certa fetta della popolazione immigrata in Cile corrisponde a rifugiati che di solito prima di lasciare il paese di provenienza, hanno fatto esperienza di situazioni emozionali più difficili rispetto agli altri immigrati. Di conseguenza, essi sono esposti a un rischio maggiore di malattia mentale. Durante il 2008 il numero di rifugiati è aumentato ed ha raggiunto in certe situazioni anche picchi di 50 persone che mensilmente richiedono lo stato di rifugiato.

Molti autori sono concordi nel riconoscere che gli immigrati rappresentano una popolazione con fattori più a rischio per la salute mentale. Il processo di migrazione implica diversi cambiamenti nelle vite delle persone e quindi pone anche nuove sfide che vanno affrontate e che possono aumentare il livello di stress solitamente accettabile e provato dalle persone che non fanno esperienza di migrazione. E'stato anche riportato che gli immigrati trovano maggiori difficoltà nell'accedere ai servizi sanitari a causa di barriere di diverso tipo, principalmente di carattere economico (mancanza di assicurazione e copertura sanitaria, stipendi bassi), strutturale (lingua e cultura diverse) e strumentale (mancanza di informazioni sui servizi sanitari). Gli ostacoli descritti nell'accedere ai servizi sanitari possono spingere gli immigrati ad utilizzare servizi di emergenza e sociali (Alegria, 2002; Berk, 2000; Jackson, 2007; Law, 2003).

Diversi studi epidemiologici fra gli immigrati in USA ed in Europa hanno dimostrato una variazione nei tassi di prevalenza per disturbi mentali, a volte più bassi altre volte più alti rispetto ai tassi registrati per la popolazione residente nel paese di origine. Alcuni studi hanno inoltre trovato dei tassi di prevalenza diversi per disturbi mentali fra gli immigrati provenienti da paesi diversi e con motivi diversi di migrazione ma ora residenti nello stesso luogo (per es. Migrazione volontaria in cerca di una situazione economica migliore denota una condizione diversa rispetto ad una migrazione forzata a causa di conflitti armati) (Breslau, 2007; Grant, 2004; Khavarpour, 1997; Miyasaka, 2007).

Considerando l'incremento dell'ondata migratoria in Cile dai paesi circostanti e la situazione di mancata protezione sanitaria in cui gli immigrati risiedono, il Governo ha realizzato misure per migliorare l'accesso degli immigrati ai servizi sanitari pubblici. Per esempio, ogni immigrato senza permesso di soggiorno può essere visitato in servizi pubblici di emergenza senza l'obbligo di pagamento, donne immigrate incinte possono accedere ai servizi sanitari gratuitamente a prescindere dal loro stato legale ed i bambini possono con facilità ottenere permessi di soggiorno temporanei che permettono loro carte di identità e accesso gratuito ai servizi di sanità pubblica durante il processo di legalizzazione del loro status di immigrati.

Analizzata la documentazione di evidenza circa l'incremento dei rischi sulla salute mentale da parte di alcuni gruppi di immigrati, il Ministero della Sanità ha richiesto ulteriori informazioni riguardo la prevalenza di disturbi mentali fra gli immigrati per identificare alcuni fattori di protezione e rischio, al fine di sviluppare un programma di salute mentale in risposta a questi specifici bisogni.

a) Metodi

Si sono raccolte informazioni di tipo quantitativo e qualitativo. Colloqui personali sono stati svolti grazie agli informatori all'interno delle comunità degli immigrati e con lo staff qualificato che lavora insieme a loro. Inoltre, si sono organizzati focus groups con i membri dei team di assistenza primaria, utenti dei servizi di base appartenenti al gruppo degli immigrati e studenti immigrati. Dall'inchiesta quantitativa si sono selezionati i seguenti esempi:

• Immigrati adulti utenti di un centro di salute di assistenza di base con un tasso di utilizzo alto da parte della popolazione degli immigrati (municipalità di Independencia). Un universo di 1.030 immigrati tra i 15 ed i 64 anni, con un gruppo sperimentale di 282 identificati;
• Bambini ed adolescenti a scuola nella municipalità di Independencia. Un universo di 878 studenti immigrati fra i 6 ed i 16 anni, ed un gruppo sperimentale di 341 bambini ed adolescenti identificati;

Questi gli strumenti usati con il gruppo adulti:

• Un questionario per raccogliere informazioni socio-demografiche, storia della migrazione, e sistema di sostegno sociale
• Famiglia APGAR
• Agenda Rivista di Intervista Clinica (CIS-R)
• Un questionario sviluppato in Cile per misurare l'uso di droghe legali ed illegali
• Un questionario per misurare l'incidenza e l'impatto della violenza domestica sulle donne.

E questi gli strumenti usati con i bambini e gli adolescenti:

• Lista di sintomi pediatrici (PSC)
• Un questionario sul bullismo sviluppato in Spagna
• Un questionario sviluppato in Cile per misurare l'uso di droghe legali ed illegali
• Un questionario sviluppato in Cile per misurare l'incidenza e l'impatto degli abusi sui bambini
• Mini sondaggio Neuropsichiatrico (MINI)

b) Risultati con il gruppo degli adulti

La maggioranza degli immigrati adulti erano donne (78.7%), in media di 30 anni, provenienti dal Perù, con un periodo medio di residenza in Cile di 55 mesi e con media 11 anni di scuola in media; 50% di loro viveva in una stanza (perché in generale condividevano una casa con altre persone nelle stesse condizioni), il 51,4% di loro era in una situazione di convivenza con un partner senza essere sposati, con una media di 1,8 persone per stanza e 1,5 figli. Il 72% degli uomini avevano un lavoro stabile, rispetto al solo 33.3% delle donne; il 31.5% delle donne si definiva come casalinga.

Tabella 2. Permesso di soggiorno in Cile
N %
Visto permanente 97 34,4
Permesso temporaneo 120 42,6
Permesso in processo 35 12,4
Permesso scaduto 27 9,6
Mai avuto permesso 3 1,1
Totale 282 100

La tabella 2 mostra che la maggioranza di questo gruppo possiede uno status legale in Cile, nonostante un numero significativo sia munito solo di permessi temporanei (42.6%). Gli avvvenimenti di vita più frequenti negli ultimi 12 mesi sono stati: per il 60,2% la gravidanza (donne sole o con una relazione in corso), per il 57,1% il reddito basso e per il 41,8 /% l'attesa dell'arrivo di un familiare. La maggioranza delle donne era stata almeno una volta nella vita vittima di violenza domestica, specialmente in età adulta. Il 43% delle donne ha confessato di aver subito danni emotivi a causa della violenza, il 31.5% di aver subito danni fisici ed il 17.6% di essere stata vittima di violenza sessuale, mentre il 12.6% di essere stata costretta a fare sesso.

Tabella 3. Abuso di sostanze
N %
Tabacco (mese scorso) 54 19.1
Alcool (mese scorso) 74 26.2
Mariuana (a qualsiasi punto nella vita) 19 6.7
Cocaina pura ( a qualsiasi punto nella vita)) 11 3.9
Cocaina idrocloridica ( a qualsiasi punto nella vita)) 4 1.4
Ansiolitici (l'anno scorso) 20 7.1
Un immigrato su cinque fuma tabacco regolarmente ed un quarto di loro fa uso di alcol in modo frequente (tabella 3). Per il mese precedente, la prevalenza dell'uso di queste sostanze è più alta negli uomini (p=0.005). La droga illegale più comune è la mariuana (prevalenza almeno una volta nella vita del 6,7%) seguita dalla cocaina pura (prevalenza almeno una volta nella vita del 3,9%) e dalla cocaina idrocloridica (prevalenza almeno una volta nella vita del 1,4%) (tabella 3). Queste droghe illecite vengono usate più frequentemente dagli uomini che dalle donne (p=0.000), mentre gli ansiolitici sono le uniche sostanze usate più dalle donne, senza però raggiungere una differenza statistica significativa. In media, il 7,1% del campione preso in considerazione, ha usato questo tipo di sostanza nell'arco dell'anno precedente (tabella 3).

Tabella 4. Prevalenza del disturbo mentale
N %
Disturbo Post-Traumatico da Stress 18 6.4
Disturbo da ansia depressiva 17 6.0
Depressione 14 5.0
Disturbi di panico 4 1.4
Disturbo ossessivo compulsivo 4 1.4
Agorafobia 1 0.4
Qualsiasi disturbo mentale 40 17.8

La percentuale di prevalenza dei disturbi mentali per questo campione è di 17,8%, ed i disturbi più frequenti sono quello Post-Traumatico da Stress (6,4%), Ansia depressiva (6,0%) e Depressione (5,0%) (tabella 4). La prevalenza dei disturbi mentali è significativamente più alta nelle donne che negli uomini (p=0.003). La prevalenza di disturbi mentali per gli immigrati adulti rilevata in questo studio e' più bassa rispetto a quella riscontrata fra la popolazione cilena utente dei servizi primari di base. L' analisi di regressione ha individuato due variabili indipendenti associate significativamente con la presenza di disturbi mentali. Gli immigrati in una situazione di disagio familiare importante, in base al test di APGAR sulla famiglia, hanno 5,1 volte (IC95%: 1.1-23.1) più occasioni di avere disturbi mentali rispetto a quelli senza famiglie disfunzionali. Inoltre, gli immigrati che hanno sofferto per la riduzione del reddito, presentano 3,2 volte (IC95%: 1.2-8.6) maggiori probabilità di avere disturbi mentali rispetto a coloro che non hanno fatto tale esperienza.


c) Risultati dal Campione dei Bambini e Adoloscenti

Il campione dei bambini e degli adolescenti analizzato evidenzia queste caratteristiche: quasi la stessa proporzione in maschile e femminile, una media di 12,1 anni, la maggior provenienza è dal Perù (92,0%), con una media di soggiorno in Cile di 3,4 anni. La maggioranza dei bambini è arrivata in Cile con i propri genitori (67,6%), mentre il 19,3% ha asserito di essere stato separato dai propri genitori per più di un anno. L'età all'arrivo in Cile è in media di 8,8 anni. L'andamento scolastico è simile a quello dei loro compagni cileni. Il 9,5% riferisce di essere l'unico immigrato in classe, ed invece il 63,6% riferisce di avere da 1 a 10 compagni di altri paesi escluso il Cile. Il numero medio di compagni immigrati presenti in classe è di 8,4.

Tabella 5.
Ragioni che adducono i bambini e gli adolescent a non usufruire del sostegno professionale anche quando riconoscono l'esistenza di problemi di salute mentale (secondo i custodi)
%
Essere preoccupato per le spese delle visite specialistiche
64.4
Pensare che i problemi si risolvono da soli 56.7
Non conoscere il funzionamento del sistema sanitario cileno 48.9
Non avere fiducia nel sistema sanitaria cileno 33.3
Non avere la copertura sanitaria in Cile 32.2
Non avere tempo a disposizione durante il lavoro 28.9

Il 32% dei bambini e degli adolescenti pensa di avere un problema emotivo o comportamentale che abbisogna di un'assistenza esterna per essere risolto. Il 36% dei custodi crede che la situazione descritta sia appropriata. Al momento del colloquio, pero', solo il 9,6% si confronta con un team professionale di salute mentale. Gli studenti più giovani (dai 6 ai 10 anni) percepscono un problema emotivo o comportamentale più frequentemente rispetto agli studenti più grandi (dagli 11 ai 16 anni), e questa differenza appare statisticamente significativa (p=0.003). I motivi espressi più spesso per non cercare un supporto professionale, nonostante si fosse riconosciuto un problema di salute mentale, secondo i custodi (tabella 5) si riferiscono ai costi delle visite (64,4%), al pensare che i problemi si risolvano da soli visto che non sembrano molto seri (56,7%) e alla mancanza di conoscenza del funzionamento del sistema sanitario cileno (48,9%).

Tabella 6.
Prevalenza di abusi sui bambini: presente (in Cile) e passato (nel paese di origine)
in Cile
(%) nel paese di origine
(%)
Assenza di abusi 40.7 38.3
Abuso psicologico 4.6 2.3
Abuso fisico moderato 24.7 22.0
Abuso fisico serio 30.0 37.3*
* non c'è una differenza significativa fra le età


Il 22% degli studenti ha un disturbo mentale, che può essere un disturbo dell'umore (14,3%) o di ansia (5,7%). Questi disturbi hanno una prevalenza maggiore nelle ragazze rispetto ai ragazzi (p=0.000). Più di metà dei bambini è stato vittima di abusi sia in Cile che nel paese di provenienza (tabella 6). Le differenze osservate per l'abuso fisico serio fra il Cile ed il paese di provenienza non sono significative rispetto al fattore età. L'abuso fisico serio è significativamente piu'alto nei bambini più piccoli (p=0.0279). Quando si mette a confronto la prevalenza dei diversi tipi di abusi sui bambini di questo campione con la popolazione cilena, l'unica differenza importante si trova nei livelli più bassi di abuso psicologico fra i bambini immigrati. L'analisi di regressione ha trovato soltanto una variabile indipendente significativamente associata al disturbo mentale nei bambini e negli adolescenti immigrati: coloro i quali sono stati vittima di abuso fisico serio attualmente possono sviluppare un disturbo mentale 4,3 volte di più rispetto ai bambini e agli adolescenti che non sono vittime di abusi.

d) Risultati qualitativi

La popolazione di immigrati studiata generalmente viene in Cile in cerca di uno stile di vita che consenta condizioni materiali più favorevoli. Di solito hanno parenti o amici del loro paese che già vivono in Cile e che li aiutano a trovare un lavoro ed un alloggio economico. La maggior parte sono donne che fanno le pulizie nelle case di famiglie di ceto medio, e che cercano di inviare soldi alle loro famiglie ancora nel paese di provenienza. Dopo qualche anno, la maggioranza di queste cerca di portare in Cile i propri figli e il partner, così da riunire la famiglia. Il processo di migrazione provoca conflitti familiari molto seri, associati spesso al rafforzamento del ruolo della donna, predominante rispetto alla situazione precedente e grazie alla lontananza dai figli per un lungo periodo.

I partecipanti allo studio identificano molti fattori rischio per la propria salute mentale, quali ad esempio:

„X Gli immigrati sono grandi lavoratori, che lavorano oltre 9 ore al giorno e fino a 130 ore settimanali, per incrementare il loro reddito;
„X I loro contratti di lavoro sono peggiori rispetto a quelli della popolazione cilena e questo fatto li rende vulnerabili, specialmente se non hanno permessi di soggiorno permanenti;
„X Vivono in abitazioni fatiscenti ed in condizione di sovrappopolamento dove affrontano relazioni violente con i coinquilini, per mettere da parte soldi;
„X il consumo di alcol negli immigrati e specialmente nelle donne aumenta ed esaspera i comportamenti violenti. Il forte consumo di alcol da parte delle donne è solitamente meno accettato in Perù ed in altri paesi circostanti rispetto al Cile..
„X Gli immigrati si sentono discriminati in Cile e questa esperienza è particolarmente dolorosa per i bambini che spesso sono vittime di bullismo da parte dei loro compagni cileni a scuola.

Fra i fattori di protezione per la salute mentale, i partecipanti allo studio evidenziano il sostegno sociale fra persone dello stesso paese di provenienza, che tendono a concentrarsi in alcune municipalità, spesso vicini di casa o coinquilini nella stessa casa.

Gli immigrati riscontrano diverse difficoltà nell'accesso ai servizi di salute mentale in Cile:

1) in questo paese una persona ha bisogno di ricevere una carta di identità ed un libretto sanitario per potersi registrare nei centri di salute primaria. La persona deve avere un permesso di soggiorno per ottenere questi documenti, ed il permesso di soggiorno costa circa $80.00. Molti immigrati non seguono queste procedure per non "buttare"via una somma di denaro e/o perché ritengono troppo difficile compiere tali passi burocratici;

2) Le donne incinte ed i bambini sotto i 6 anni hanno accesso gratuito ai servizi di medicina di base senza seguire le procedure sopra illustrate. Comunque, non ci sono grandi incentivi da parte dei servizi sanitari per raggiungere e seguire la popolazione immigrata perchè i suddetti servizi non ricevono risorse specifiche volte a coprire i costi di chi non ha il libretto sanitario o l'assicurazione sanitaria.

3) Ci sono versioni contrastanti fra i team di assistenza sanitaria primaria e gli immigranti circa l'utilizzo dei centri di salute da parte della popolazione immigrata. Secondo il personale sanitario, gli immigrati si aspettano come diritto troppo dai servizi di salute; viceversa le persone immigrate confessano di non aver ben chiari i diritti dei quali dispongono in riferimento ai servizi sanitari e credono che i loro diritti non vengano rispettati.

4) Il personale dei servizi sanitari di base si sente esasperato dalla mole di lavoro relativa ai problemi di salute degli immigrati ed alla loro diversa cultura e spesso dimostra attitudini discriminatorie verso gli immigrati.

e) Componenti essenziali per un programma di salute mentale per gli immigrati in Santiago del Cile

Secondo i risultati di questo studio, gli aspetti principali da includere in un programma che soddisfi i bisogni di salute mentale degli immigrati in Santiago, sono i seguenti:


• Formazione del personale dei servizi sanitari di base sul processo di migrazione e sui diritti della popolazione immigrata. Questa formazione dovrebbe essere accompagnata da linee guida scritte;

• Incentivi economici per i servizi di assistenza primaria perchè siano in grado di seguire la gli immigrati a prescindere dal fatto che abbiano o meno un permesso di soggiorno o un libretto sanitario. Per esempio, i centri potrebbero ricevere un finanziamento per ogni immigrato più alto di un reddito procapite generale, in modo da poter compensare la complessità della sitiuazione sanitaria degli immigrati;

• Priorità alla salute mentale dei bambini e degli adolescenti, dal momento che presentano maggiori problemi di salute mentale rispetto agli adulti. Attenzione speciale dovrebbe essere fatta al riconoscimento precoce di abuso a causa delle situazioni di bullismo nelle scuole, verso i ragazzi immigrati da parte dei loro compagni;

• Promozione di programmi interculturali nelle scuole con studenti immigrati. Tali programmi potrebbero includere la formazione degli insegnanti e politiche di integrazione senza discriminazione;

• Facilitazioni per la popolazione immigrata all'accesso di abitazioni sociali;

• Diffusione delle informazioni riguardo ai diritti dei lavoratori per la popolazione immigrata;

• Miglioramento della legge sulla migrazione in Cile, per adeguarsi alla realtà del processo di migrazione. Un enfasi particolare dovrebbe essere posta nel ricongiungimento familiare delle famiglie immigrate e nella chiara definizione di diritti degli immigrati in tutti gli aspetti del processo di integrazione nella societa'.

 

4. LA SALUTE MENTALE DEI SENZATETTO A SANTIAGO DEL CILE: ELEMENTI BASILARI PER UN PROGRAMMA DI SALUTE MENTALE
Il Governo del Cile sta realizzando un sistema di protezione sociale che ha come destinatari dell'intervento le famiglie in situazione di estrema povertà. Questo sistema sviluppa diversi tipi di servizi sociali per raggiungere la popolazione vulnerabile con i bisogni più estremi e per migliorare le condizioni di vita in cui risiedono e superare la situazione di forte povertà. In questa politica sociale generale, i senzatetto sono stati identificati come uno dei gruppi che si trova in situazione di estrema vulnerabilità e che abbisogna di supporto per migliorare la propria qualità di vita.

Il primo censimento nazionale di persone senzatetto è stato portato avanti nel 2005 in 80 municipalità, quelle cioè che presentavano il numero più alto di abitanti. Questo censimento ha reso possibile una prima diagnosi rispetto alle caratteristiche più tipiche di questa popolazione e quindi la definizione delle basi per lo sviluppo di una strategia nazionale di sostegno a queste persone. Dal momento che il censimento non si è svolto in tutte le municipalità cilene, i risultati non sono necessariamente rappresentativi dell'intero paese ed, anzi, i numeri totali sembrano essere più bassi rispetto a quelli effettivi in tutto il Cile. Qui di seguito se ne riportano i principali risultati:

• 7.254 sono le persone senzatetto identificate;
• La maggioranza di queste vivono nelle tre grandi città del paese: Santiago (47.7%), Concepción (13.2%) e Valparaiso (7.7%);
• 85% di loro sono uomini;
• L'età è di 45 anni in media. Il 78.8% ha oltrepassato i 30 anni e solo il 9.3% è minore di 18 anni;
• Per i senzatetto la media della vita è di 6.6 anni. Questo tempo medio raggiunge picchi più alti negli uomini (7 anni) rispetto alle donne (4.5 anni);
• I giovani tendono ad avere fluttuazioni nella loro vita da senzatetto, con alternanza di periodi in strada e lontano dalla strada;
• Le ragioni principali date da parte dei giovani per la vita di strada riguardano: problemi in famiglia (49.9%), "decisione personale" (19.9%) e uso di droga (19.1%);
• I maggiori problemi di salute rilevati sono legati all'uso di droga in persone al di sotto dei 30 anni, abuso di alcol in persone fra 30 ed 59 anni (specialmente negli uomini), mentre le persone oltre i 6, dimostravano problemi relativi alla struttura ossea e muscolare ed a problemi dentali.

Una ONG cilena ha valutato, usando percentuali governative tratte da uno studio di prevalenza di disabilità e da misure sulle povertà, che esistono 61.043 persone con problemi di salute mentale moderati e seri e che appartengono al 25% della popolazione che presenta i redditi più bassi in Cile (Fundación Rostros Nuevos, 2008). Usando informazioni provenienti dal Ministero della Sanità, si è calcolato che il 54% di queste persone non stanno ricevendo assistenza di salute mentale di cui abbisognano da parte dei servizi pubblici. Questo vuol dire che almeno 33.000 persone con disabilità mentale vivono in una situazione ad alto rischio per fare vita da strada oppure, la stanno già facendo.

a) Programma di Strada Governativo ("Programa Calle")

Il Programma di Strada è iniziato nel 2007 con tre aree di intervento:

1) Miglioramento delle condizioni di benessere: questo include aiuti in moneta per ottenere la carta di identità, accesso gratuito al sistema sanitario pubblico ed altri tipi di sussidi economici secondo i bisogni della persona;

2) Miglioramento delle condizioni psicologiche: ciò vuol che assistenti sociali, infermieri e personale professionale dell'ambito socio-sanitario aiutano i senzatetto a ricostruire relazioni con le persone significative nella loro vita (famiglia, rete sociale);

3) Miglioramento delle opportunità in struttura: un assistente sociale li aiuta nel relazionarsi a istituzioni pubbliche e private che possono offrire loro sostegno per migliorare la loro formazione e le loro capacità lavorative. Gli stessi assistenti sociali fanno anche sensibilizzazione rivolta alle istituzioni affinché si aprano di più verso i bisogni specifici dei senzatetto, in modo tale che siano maggiormente motivati a sviluppare dei programmi speciali per loro.

 

 

 

 

 

 


L'implementazione del progetto ha reso possibile la conoscenza approfondita di 2.704 utenti nel primo anno. Quasi tutti sono cileni, nonostante i quattro immigrati identificati (3 peruviani ed 1 argentino). Informazioni circa il sesso, l'età e la distribuzione geografica sono molto simili ai dati raccolti nel 2005. La maggioranza di queste persone ha una storia di strada di oltre 3 anni (54.4%), anche se un numero significativo di loro (30.4%) vive in strada solo da qualche mese (figura 3).


Figura 3. Durata della situazione di vita di strada (N = 2.704 persone)
Il 40% delle persone senzatetto vive esclusivamentein strada, esposto a fattori di rischio molto più seri e ricevendo molto meno sostegno sociale rispetto al resto della popolazione; il 29.6% passa la maggior parte del proprio tempo (e specialmente la notte) in ostelli offerti da ONG, associati a comunità religiose diverse; il 7.7% vive sia in strada che nei centri, e il 7.9% vive in famiglia. Eppure, il 9.5% di persone che vivono in strada non ha un luogo fisso e questo rende molto difficile il processo di sostegno sociale continuativo (figura 4).
Figura 4. Luoghi di vita dei senzatetto (N = 2.704 persone)
Il 22% dei beneficiari del Programma di strada governativo ha ammesso che eè finito in strada a causa di problemi familiari, mentre l'11.5% biasima il consumo di droga e di alcol. Prima della vita in strada, l'81.9% dei beneficiari viveva nella propria abitazione o con un membro della propria famiglia e solo il 1.2% è arrivato in strada dopo aver passato qualche tempo in prigione.

Per quanto riguarda il loro stato di salute, il 36.5% dei beneficiari del Programma di strada abitualmente fa uso di centri di salute, il 26.1% ha qualche difficoltà di deambulazione, il 7% qualche livello di sordità, il 4.7% soffre di malattie respiratorie croniche e il 40.1% ha numerosi denti mancanti. Per questa popolazione il tasso di uso di sostanze che creano dipendenza è molto alto ed il 51.9% fa uso di qualche tipo di droga legale o illegale psicotropica. La sostanza di cui si fa abuso più frequente è l'alcol, sia da solo (30.1%) che in combinazione con altre droghe che si trovano in strada (10.2%) (figura 5).

Figura 5. Abuso di sostanze da dipendenza fra i senzatetto (N = 2.704 persone)

La figura 6 mostra che il 20.0% degli utenti del programma di strada presentano un problema psichiatrico o neurologico diverso dall'uso di sostanze che creano dipendenza. Esiste inoltre, una certa percentuale che potrebbe presentare uno di questi problemi (6.6%) o che non sa se ha questo tipo di problemi (4.2%).

Figura 6. Problemi Psichiatrici e Neurologici fra i Senzatetto (N = 2.704 persone)
b) Programma di Salute Mentale per Senzatetto della ONG cilena "Rostros Nuevos" (Volti Nuovi)

La missione della ONG "Rostros Nuevos" è quella di rendere capaci e sostenere persone con disabilità psicologiche o intellettuali che vivono in situazione di estrema povertà e di esclusione sociale, favorendo il loro percorso di sviluppo personale nella comunità e la loro inclusione sociale e lavorativa. Allo stesso tempo, l' ONG sensibilizza la comunità cilena sui bisogni ed i diritti di queste persone e promuove una società più inclusiva. Questa ONG è un' istituzione che afferisce alla Chiesa cattolica Romana e segue l'insegnamento umano e sociale e l'esempio di padre Alberto Hurtado, che è stato recentemente consacrato come il primo Santo uomo del Cile.

"Rostros Nuevos" ha 220 impiegati remunerati e 70 volontari; offre diversi servizi di salute mentale di comunità a 530 persone in varie municipalità di Santiago. Questa ONG porta avanti programmi sia ambulatoriali che residenziali. Nello specifico:

1. Programmi Ambulatoriali:

• Team di Salute Mentale e di psichiatria di comunità: assistono 60 utenti con disabilità mentale che vengono rintracciati dai centri di raccolta per persone senzatetto. L'obiettivo di questo progetto è migliorare la qualità della vita di queste persone e di promuovere la loro integrazione sociale. Il team è composto da uno psicologo, uno psichiatra, un assistente sociale, due terapisti occupazionali e quattro operatori di comunità (due dei quali formati come tecnici sociali e due come tecnici di riabilitazione psicosociale). Lavorano secondo un programma individuale per il percorso dell'utente e che viene condiviso e approvato dall'utente in prima persona. Offrono in questo modo un ampio raggio di servizi come: medicina generale, psichiatria, psicologia, riabilitazione psicologica, intervento in caso di crisi e lavoro di rete con servizi sociali e sanitari, pubblici e privati.

• Centro di (ri)abilitazione lavorativa: 100 utenti possono accedere a corsi di formazione miranti al miglioramento delle competenze lavorative, laboratori protetti, e collocazione lavorativa e sostegno in lavori offerti dal mercato competitivo e semi-competitivo (per esempio: giardinaggio, pulizie);

• 5 centri diurni: lavorano con più di 200 utenti in attività diverse per sostenere il processo di inclusione sociale, quali ad esempio assistenza diurna, riabilitazione psicosociale, terapia occupazionale, abilitazione al lavoro, interventi familiari e sociali, e sostegno all'abitazione congiunta con familiari o in condizione di semi-protezione;

• Programmi di sostegno familiare: offre interventi psicosociali a 80 famiglie che hanno membri con disabilità intellettuali o psicologiche. L'intervento include sostegno psicologico per le badanti ed altri membri familiari, laboratori psicosociali ed educativi, consulenze sociali, costruzione di rapporti con altri sistemi di supporto e aiuti economici o strumentali.

2. Programmi residenziali:

• 14 residenze semi-protette (per 86 persone): vivono in gruppi fino ad un massimo di 8 membri che si autogestiscono e che godono di una supervisione una volta al giorno, e di sostegno in caso di crisi da parte di un operatore di salute mentale;

• 8 residenze protette (per 98 persone): vivono in gruppi fino a 12 persone che hanno bisogno di supervisione e supporto sulle intere 24 ore. L'ambiente è come quello di casa e gli inquilini partecipano alle faccende domestiche;

• Rifugio per donne senzatetto con disabilità mentale: questa struttura può ospitare 46 donne e attualmente si sta trasformando in un centro acuto, con l'aggiunta di un team di salute mentale di comunità per aiutare le donne a raggiungere la maggiore inclusione sociale possibile;

• 2 residenze (comunità terapeutiche) a lungo termine: offrono assistenza a 88 persone con disturbi mentali seri. Una di queste comunità si sta evolvendo in 5 residenze protette ed in un centro diurno..

c) Valutazione del team di Salute Mnetale e Psichiatria di Comunità "Rostros Nuevos"

Questo programma ha avuto inizio nel maggio 2006 e, dopo un anno e mezzo di regolare attività, si è svolta una valutazione. Durante questo periodo 163 utenti in totale sono stati assistiti dai servizi del programma. Il 57% erano donne, 78,8% fra i 31 ed i 60 anni ed il 17% oltre i 60 anni. La maggioranza degli utenti del programma ha una educazione scolastica bassa, il 16.7% è senza educazione, il 50% con solo qualche anno di scuola elementare. I disturbi psichiatrici più frequenti emersi sono la schizzofrenia (43.3%), danno organico al cervello (16.7%), ritardo mentale (15.0%), disturbi dell'umore (10.0%), epilessia con problemi comportamentali (8.3%) e disturbi della personalità (6.7%). Il 20% degli utenti soffre di duplice diagnosi: abuso di alcol e sostanze che creano dipendenza.

Gli utenti di questi servizi dimostrano relazioni molto deboli con le proprie famiglie. Un quarto di loro non ha mai avuto nessun contatto con i propri familiari, mentre il 56.3% mantiene contatti mensili. Il 50% ha figli e tra questi il 60% dei genitori con figli (utenti dei servizi) mantiene un contatto almeno mensile. La fragilità della rete familiare e sociale di queste persone ha portato all'intensificazione dell'affidamento al team di salute mentale e alla psichiatria di comunità, per affrontare le difficoltà quotidiane. Durante l'anno e mezzo di funzionamento di questo programma, il 53.3% degli utenti ha ricevuto assistenza dal team di salute mentale attraverso l'intervento ambulatoriale in situazioni di crisi; il 20.0% degli utenti hanno avuto bisogno di un'ospitalizzazione per affrontare la crisi.

La figura 7 mostra che il team di salute mentale e di psichiatria di comunità ha avuto grande successo nello stabilire collegamenti fra i loro utenti ed i servizi sanitari. Tutti gli utenti utilizzano centri sanitari di base e la maggioranza di loro ha ricevuto assistenza anche attraverso servizi psichiatrici pubblici di comunità. Un'altra importante fonte di sostegno per queste persone sono stati i diversi tipi di aistituzioni religiose (58.3%) e sociali (53.3%). Una bassissima percentuale di utenti è stata capace di ottenere altri tipi di sostegno come ad esempio, educazione, abitazione, sostegno municipale o gruppi di mutuo ed auto-aiuto.

 

 

Il 50% delle persone senzatetto seguite dal team di salute mentale e psichiatria di comunità raggiungono un risultato soddisfacente: il 20.6% diventa capace di vivere autonomamente, il 19.6% vive in comunità con il sostegno dei programmi "Rostros Nuevos", il 5.6% ritorna a vivere in famiglia ed il 4.7% viene ricoverato in case di riposo. L'unico motivo principale che non ha portato effetti positivi è non seguire il programma con costanza (36.4%), nonostante vari tentativi di portare soccorso e offrire sostegno. Un piccolo numero (7.5%) di utenti è stato espulso secondo una misura disciplinare per il continuo comportamento non consono allle regole dei servizi (figura 8).

 

Molti ostacoli per l'integrazione sociale di persone senzatetto con disturbi di salute mentale sono stati identificati attraverso la valutazione di questo progetto:

„X Un alto livello di stigma verso le persone con problemi di salute mentale o disabilità fra i team di sostegno per persone senzatetto;
„X Basso livello di costanza della popolazione dei senzatetto con la maggioranza degli interventi sanitari;
„X Insufficienza dei servizi sociali e sanitari pensati per rispondere ai bisogni specifici di questa popolazione;
„X Mancanza di servizi per la cura di malattie da dipendenza che ricoverano persone senzatetto o con problemi di salute mentale;
„X Mancanza di programmi per queste persone nell'abilitazione e integrazione lavorativa;
„X Forte resistenza da parte dei familiari a riprendere persone senzatetto.

d) Risultati Principali nell'Assistenza di Persone Senzatetto con Disturbi Mentali

Prendendo in considerazione la complessità dello stato di salute mentale per le persone senzatetto con disturbi mentali, le barriere multiple della comunità per la loro inclusione sociale , la mancanza di esperienza in Cile con programmi sanitari ad hoc per questa popolazione, il programma di comunità "Rostros Nuevos" ha raggiunto traguardi significativi nel suo anno e mezzo di implementazione. Fra i maggiori risultati, è importante sottolineare quanto segue:

„X Il team di salute mentale e di psichiatria di comunità ha sviluppato e migliorato la conoscenza e le capacità tecniche per lavorare con questa popolazione;
„X Almeno il 50% degli utenti sono stati in grado di attenuare i sintomi e di perseguire livelli più alti di inclusione;
„X I team di rifugio per i senzatetto sono diventati più consapevoli dei bisogni specifici delle persone con disturbi mentali e altre disabilità;
„X Il modello di intervento sviluppato da "Rostros Nuevos" può essere considerata una "buona prassi' per essere replicato da altre ONG o team di sanità pubblica che lavorano con gruppi simili in altre comunità del Cile.


5. SFIDE PER L'ASSISTENZA DELLA SALUTE MENTALE DI PERSONE IMMIGRATE E SENZATETTO IN CILE
Il Cile ha investito grandi risorse ed impegno per migliorare l'accesso e la qualità dei servizi di salute mentale per il 70% della popolazione con copertura sanitaria. L'implementazione del Piano Nazionale di Salute Mentale dal 2000 ha reso possibile la diminuzione del numero dei pazienti negli ospedali psichiatrici, la crescita del numero di servizi di psichiatria in ospedali generali, di centri di salute mentale di comunità, di residenze protette e semi-protette ed ha dato il suo apporto allo sviluppo ed all'inclusione di una forte componenete di salute mentale nei servizi sanitari di base. Questi offrono cure e terapie a più di 300,000 persone con disturbi di salute mentale ogni anno ed hanno cominciato azioni di promozione e prevenzione in salute mentale.

Le due categorie che sono state identificate come quelle più vulnerabili e più esposte agli alti fattori di rischio per disturbi mentali sono gli immigrati provenienti da paesi vicini al Cile ed i senzatetto. Entrambi questi gruppi condividono situazioni di emarginazione ed esclusione sociale da parte della maggioranza della società cilena e non stanno ricevendo nessun beneficio dal Piano nazionale di Salute Mentale che sta procurando grandi servizi alla popolazione generale. E' stato raggiunto nel paese un più alto livello di conoscenza della loro salute mentale con gli annessi fattori a rischio e di protezione, attraverso uno studio quantitativo e qualitativo (nel caso degli immigrati) ed attraverso un censimento e interventi psicosociali pilota (nel caso dei senzatetto).

Adesso c'è la necessità di sviluppare programmi specifici di salute mentale studiati per soddisfare i bisogni specifici di questi due gruppi. I programmi in riferimento devono tenere in considerazione i seguenti aspetti:

1. Interventi mobili che vanno a raggiungere i gruppi target: individui che appartengono ai due gruppi, non necessariamente visitano i servizi di assistenza primaria quando si affrontano problemi di salute mentale o disturbi mentali. Visite domiciliari per le famiglie degli immigrati o visite ai rifugi delle persone senzatetto possono aiutare ad individuare prontamente problemi di salute mentale ed impegnare queste persone in qualche tipo di intervento che può dimostrarsi positivo per loro;

2. Inoltre, interventi mobili dovrebbero essere organizzati con persone che hanno disabilità mentale e si trovano in situazione di povertà. Questi interventi dovrebbero essere sviluppati insieme a componenti di salute mentale e di assistenza sociale in modo da offrire sostegno nel superare entrambe le situazioni e prevenire una condizione di vita di strada;

3. Campagne di sensibilizzazione per diminuire lo stigma e la discriminazione nella società cilena verso questi gruppi di persone: è necessario demistificare alcuni stereotipi e pregiudizi verso le persone con disabilità in situazioni di povertà, verso i senzatetto e gli immigrati e persone che vivono con più di una di queste condizioni per favorire la loro inclusione sociale. La priorità per questa campagna dovrebbe essere data al personale sanitario, assistenti sociali, operatori nei rifugi e nei campi di raccolta, e al sistema scolastico del quale fanno parte studenti immigrati. Bisogna dare sostegno ad associazioni di cittadini ed ONG che promuovono i diritti umani per potenziare movimenti dal basso contro lo stigma e la discriminazione che colpiscono queste popolazioni;

4. Sviluppo della legislazione per promuovere i diritti di questi gruppi e raggiungere inclusione sociale e cittadinanza reale: entrambi questi gruppi rappresentano nuove realtà nel nostro paese che in precedenza non ha avuto esperienza di confronto con esse. Pertanto, le nostre leggi non contemplano in pieno i loro diritti. Nel caso di persone senzatetto e con disabilità mentale, il Cile ha aggiornato diversi documenti legislativi rispettando la Convenzione sui Diritti delle Persone con Disabilità delle Nazioni Unite (Nazioni Unite, 2007) e nel caso degli immigrati, la nuova legge dovrebbe facilitare l'accesso e l'educazione scolastica per queste persone a prescindere dal loro status di immigrati;

5. Sviluppo di politiche di salute mentale pubblica per questi gruppi: un approccio di salute pubblica completo volto a soddisfare i bisogni di salute mentale, per includere un'ampia offerta di servizi che comprenda promozione e prevenzione, cura, riabilitazione ed inclusione sociale con strategie individuali, familiari e di comunità e considerando la salute mentale e la salute fisica, e promuovendo la partecipazione attiva degli utenti e della comunità più ampia;

6. Approccio multi-settoriale: la salute mentale di questi gruppi è influenzata da diverse determinanti sociali che sono molto al di là dell'area di intervento sanitario. Questo evidenzia l'importanza della collaborazione con settori diversi, come quello dell'educazione scolastica, abitazione, impiego, assistenza sociale, giustizia, affari esteri, etc. Tale collaborazione dovrebbe essere sviluppata anche con organizzazioni private del non-profit come per esempio la ONG Rostros Nuevos descritta in questo documento.

7. Processo di potenziamento per rendere autonome le persone immigrate e senzatetto: esse devono diventare consapevoli dei propri diritti riguardo questioni socio-sanitarie, e l'accessibilità ai servizi. Devono anche acquisire consapevolezza su come promuovere la salute mentale e prevenire i disturbi mentali, devono fare in modo che la loro cultura e saggezza rispetto a queste questioni venga rispettata, apprezzata ed inclusa in qualsiasi programma sociale e sanitario. L'esperienza promettente con i mediatori culturali e sanitari che viene portata avanti con le popolazioni native del Cile può rappresentare un modello da prendere in considerazione per questi due gruppi di popolazione in questione.


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25. Vicente B, Kohn R, Rioseco P, Salvidia S, Levav I, and Torres S (2006). Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R disorders in the Chile psychiatric prevalence study. American Journal of Psychiatry; Aug, 163(8): 1362-1370.
26. World Health Organization (WHO) (2006). World Health Report 2006. Geneva: World Health Organization. http://www.who.int/whr/2006/en/index.html

 

 

 

 

 

 

degli stessi autori:  La salute mentale dei senzatetto e degli immigrati in Cile 

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Il Centro Studi Souq

Souq è un Centro Studi Internazionale che è parte integrante delle attività della Casa della Carità e studia il fenomeno della sofferenza urbana. La Sofferenza Urbana è una categoria interpretativa dell’incontro fra la sofferenza dei soggetti e la fabbrica sociale che essi abitano. La descrizione, la comprensione e la trasformazione delle dinamiche

Il progetto editoriale

La rivista SouQuaderni si propone di studiare il fenomeno della sofferenza urbana, ossia la sofferenza che si genera nelle grandi metropoli. La rivista promuove e presenta reti e connessioni con le grandi città del mondo che vivono situazioni simili, contesti analoghi di urbanizzazione e quindi di marginalizzazione e di nuove povertà. Il progetto editoriale si basa su tre scelte

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Centro studi Souq   Comitato direttivo: Laura Arduini, Virginio Colmegna (presidente), Silvia Landra, Simona Sambati, Benedetto Saraceno;   Comitato scientifico: Mario Agostinelli, Angelo Barbato, Maurizio Bonati, Adolfo Ceretti, Giacomo Costa, Ota de Leonardis,  Giulio Ernesti, Sergio Escobar, Luca Formenton, Francesco Maisto, Ambrogio Manenti, Claudia
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