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Centro Studi Sofferenza Urbana

 

 

Si accettano scommesse sulla sopravvivenza della psichiatria nel prossimo futuro

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Angelo Barbato

 

Nel 1967 l'amministrazione provinciale di Parma pubblicava un volumetto dal titolo "Che cos'è la psichiatria ?", poi riedito da Einaudi nel 1973. Basaglia, in un breve saggio introduttivo, rispondeva a questa domanda, che definiva provocatoria, delineando due possibili definizioni del campo d'indagine della psichiatria: "o essa si occupa del malato mentale, oppure solo delle sindromi in cui lo rinchiude...se il malato mentale è l'unica realtà a cui ci si debba riferire, si devono affrontare le due facce di cui tale realtà è appunto costituita: quella del suo essere un malato, con una problematica psicopatologica e quella del suo essere un escluso, uno stigmatizzato sociale". Al termine del saggio si prospettava, con ottimismo, uno scioglimento positivo della contrapposizione tra queste due possibilità alternative: "dal momento in cui il mondo istituzionale non sarà più rinchiuso entro i confini di una realtà artificiosa, verrà a trovarsi faccia a faccia con il mondo esterno che, a sua volta, dovrà imparare ad accettare le proprie contraddizioni non avendo più un luogo in cui relegarle". La scelta anti-istituzionale insieme a un mutamento sociale, erano dunque l'occasione per il riscatto della scienza e della professione psichiatrica. In questo senso Basaglia si collocava comunque all'interno della psichiatria, distinguendosi dai critici radicali che la contestavano situandosi all'esterno e in contrapposizione ad essa, da un'ottica storico-filosofica come Foucault, sociologica come Scheff e Goffman o fenomenologica come Laing e Cooper. Il collante che unificava tuttavia le contestazioni critiche interne ed esterne alla psichiatria era costituito dalla critica alla sua funzione sociale, che si iscriveva nell'ambito delle correnti di pensiero antiautoritarie e anticapitalistiche confluite nel crogiolo dei movimenti del'68.
Oggi della critica radicale alla psichiatria degli anni '60 e '70 è rimasto poco: i suoi contributi sono stati dimenticati o considerati come curiosità d'epoca, al massimo oggetto di ricostruzioni storiche. E' un oblio in parte immeritato, in una certa misura dovuto all'ostracismo dell'establishment psichiatrico, ma anche determinato da ragioni oggettive.
L'analisi sociologica di Goffman sulle istituzioni totali conserva la sua importanza e L'Io diviso di Laing è uno dei testi più significativi sulla psicopatologia delle psicosi. Tuttavia la labeling theory dei sociologi si rivelò insufficiente a cogliere la complessità del disagio mentale, mentre l'approccio fenomenologico-esistenziale di Laing e Cooper regredì ben presto verso uno spiritualismo confuso e superficiale, privo di implicazioni concrete per chi nella pratica interagiva con le persone con disturbi mentali.
Soprattutto è venuta a mancare alla contestazione della psichiatria la sponda nella società civile, per il mutamento del contesto socio-culturale, col declino delle ideologie forti e l'involuzione dei movimenti ispirati al radicalismo politico che l'avevano accolta e sostenuta.
Nell'ambito della psichiatria ufficiale, che sembrava scossa e messa nell'angolo dalle critiche che la investivano, si verificarono invece, dagli inizi degli anni '80, grandi cambiamenti. La riscossa della psichiatria si è basata su due aspetti apparentemente contraddittori: riduzionismo e ampliamento del campo di azione. Il riduzionismo si è concretizzato nella piena adozione del modello diagnostico di tipo categoriale imposto dal DSM-III e dalle sue successive filiazioni, fondato sull'isolamento di entità diagnostiche ben definite e separate, a loro volta nettamente delimitate dalla normalità (cioè assenza di malattia). Nell'ambito di questo modello neo-kraepeliniano veniva data una risposta alle critiche dirette verso l'arbitrarietà e il significato ambiguo delle diagnosi psichiatriche stabilendo nel DSM-III criteri operativi espliciti per la definizione delle diagnosi che corrispondevano a un elenco dettagliato di sintomi. Le diagnosi psichiatriche così definite risultavano, a differenza delle vecchie diagnosi cliniche, sufficientemente affidabili, cioè due osservatori, se rispettavano rigorosamente i criteri del DSM-III, si trovavano in genere d'accordo nell'applicare a uno stesso paziente la medesima etichetta diagnostica. I creatori del DSM-III potevano affermare orgogliosamente che la diagnosi psichiatrica aveva raggiunto lo stesso livello di affidabilità delle diagnosi mediche in generale. La psichiatria perdeva la sua scomoda caratteristica di disciplina di confine e poteva presentarsi con i crismi di una specialità biomedica. Il DSM-III fu un grande e inatteso successo, anche editoriale, diventando il punto di riferimento per la formazione degli psichiatri in tutto il mondo, a dispetto dei problemi transculturali derivanti dalla sua origine nordamericana. Nonostante l'impianto riduzionista, la proclamata ateoreticità del DSM-III valse a facilitarne la diffusione qualunque fosse l'orientamento degli psichiatri che lo utilizzavano. L'approccio categoriale favorì inoltre lo spezzettamento delle sindromi più vaste in una quantità di malattie specifiche ognuna individualmente definita e potenzialmente trattabile, rendendo la diagnosi differenziale un esercizio che richiedeva di districarsi tra lunghi elenchi di sintomi.
Se la legittimazione della diagnosi fu il primo pilastro del riduzionismo biomedico, l'ampliamento dell'uso delle terapie farmacologiche fu il secondo. Innanzitutto la ricerca farmacologia, che era rimasta stagnante dagli anni '50, conobbe una ripresa grazie all'impulso derivante da rinnovati investimenti dell'industria farmaceutica e portò all'introduzione sul mercato di nuove molecole nell'ambito delle due principali categorie di psicofarmaci: gli antipsicotici e gli antidepressivi. Queste furono presentate non solo come più efficaci delle vecchie, ma soprattutto come più sicure e accettabili per chi le assumeva in quanto meno gravate da effetti collaterali.
La percezione di un reale progresso dopo decenni nella disponibilità di farmaci contribuì a una rinnovata fiducia degli psichiatri per le loro capacità terapeutiche e ridusse il sentimento di inferiorità sempre presente nella categoria rispetto alle altre specialità mediche in cui le innovazioni nei trattamenti si erano susseguite a ritmo sostenuto nell'ultimo mezzo secolo.
Contemporaneamente si verificò un mutamento dell'immagine stessa degli psicofarmaci sia nei messaggi promozionali dell'industria che nelle attitudini del pubblico. L'introduzione di metodi di marketing innovativi e moderni spostò la rappresentazione del farmaco da strumento limitato al controllo sintomatico destinato a una minoranza marginale di malati gravi incurabili a via maestra per il miglioramento della qualità di vita, il benessere e, perché no ?, la guarigione, assumendo alcune caratteristiche delle smart drugs, soprattutto nel caso degli antidepressivi. Essendo i disturbi mentali, in un'ottica biomedica, "malattie come le altre", veniva potenzialmente a cadere lo stigma associato alle terapie psichiatriche e nessuno doveva vergognarsi nel prendere la fluoxetina o l'olanzapina. Si verificò un'inattesa convergenza tra gli interessi commerciali delle industrie, la diffusione di dati che indicavano come i disturbi mentali in maggioranza non fossero curati, l'esigenza in termini di salute pubblica di facilitare l'accesso alle cure, la spinta da tutti condivisa a destigmatizzare i disturbi mentali. Anche il ridimensionamento delle grandi concentrazioni asilari e un maggiore controllo della legge e dell'opinione pubblica sui poteri affidati agli psichiatri giovarono a una rinnovata legittimazione della psichiatria, che quindi espandeva le sue competenze, assumeva un volto più tecnico e meno custodialistico, mitigando il suo gergo oscuro e avvicinandosi alla gente comune. La diffusione a livello di massa delle pratiche psichiatriche è testimoniato dall'aumento esponenziale delle prescrizioni degli psicofarmaci in tutti i paesi, che ha interessato gruppi di popolazione che prima non ne erano coinvolti, come i bambini e gli adolescenti.
Se quello che ho delineato, con la sommarietà che mi ha costretto a ignorare tante sfumature, è stato lo svolgimento degli ultimi decenni, a che punto siamo ora, a oltre quarant'anni di distanza dal saggio di Basaglia citato all'inizio ? Ebbene, negli ultimi anni è apparso sempre più chiaramente che la psichiatria si è espansa ed è cresciuta come un gigante dai piedi di argilla. L'edificio della psichiatria, come disciplina e come professione, vacilla e appare come minato da una malattia mortale cresciuta al suo interno e alimentata dalle contraddizioni intrinseche generate dalla sua stessa crescita.
Citerò solo un sintomo tra i più eclatanti di questo processo: solo qualche mese fa World Psychiatry, rivista ufficiale dell'associazione mondiale di psichiatria, ha ospitato un acceso dibattito aperto da un articolo dello psichiatra austriaco Heinz Katschnig, eloquente fin dal titolo "Gli psichiatri sono un specie in via di estinzione ?". Katschnig, con il sostegno di un'abbondante documentazione, enumerava una serie di sfide interne ed esterne alla disciplina psichiatrica che, a suo dire, mettevano seriamente in questione l'esistenza della psichiatria come professione autonoma. Nel dibattito ospitato dalle pagine della rivista psichiatri di diverso orientamento e provenienza geografica rifiutavano in sostanza questa tesi, per cui alla fine il presidente dell'associazione Mario Maj poteva concludere che le sfide indicate da Katschnig erano reali, ma il dubbio che egli insinuava era esagerato e l'edificio della psichiatria gli pareva abbastanza solido da resistere, pur richiedendo una serie di aggiustamenti strutturali.
Tuttavia un'attenta lettura di tutto il materiale lascia molto netta l'impressione che le domande di Katschnig abbiano ricevuto risposte solo parziali, riconducibili più a una doverosa difesa d'ufficio che ad approfondite argomentazioni. In ogni caso il fatto stesso che un dubbio di questa portata abbia trovato spazio in una sede ufficiale assume in sé un significato rilevante.
In realtà il problema può essere posto in modo più radicale di quanto abbia fatto lo psichiatra austriaco, per il semplice motivo che le sfide di oggi non sono rivolte soltanto alla psichiatria come professione ma ai suoi stessi fondamenti concettuali e ai suoi strumenti operativi. Con una differenza assai rilevante rispetto alle contestazioni degli anni '60 e '70: quello che viene messo in questione non è il ruolo sociale della psichiatria o le sue funzioni repressive, anche se questi aspetti conservano la sua importanza, ma il suo statuto scientifico all'interno del paradigma della medicina basata sulle evidenze. L'abbraccio con il modello biomedico compiuto a partire da trent'anni fa si sta rivelando un abbraccio mortale, in quanto è proprio l'applicazione ai costrutti e alle pratiche psichiatrici delle più sofisticate metodologie di ricerca, particolarmente per quanto riguarda l'epidemiologia e la ricerca clinica, a metterne in luce la fragilità.
Il primo aspetto critico riguarda proprio la diagnosi, cioè l'impalcatura creata dal DSM-III per garantire la correttezza scientifica dell'identificazione delle varie sindromi come base per la formulazione dei trattamenti. Studi di popolazione compiuti in varie parti del mondo con metodiche epidemiologicamente corrette hanno mostrato in primo luogo che la suddivisione dei disturbi mentali in categorie diagnostiche ben distinte è artificiosa e non rispecchia la distribuzione nella popolazione dei sintomi di disagio psichico, che vengono sperimentati lungo una dimensione continua, per cui vi è un'ampia sovrapposizione tra le categorie e la differenza tra normalità e malattia è un problema quantitativo che rimanda alla scelta di una soglia e non un problema qualitativo. In secondo luogo, cosa più sorprendente, è emerso che fenomeni psicopatologici ritenuti indicatori di diagnosi gravi, come le allucinazioni e i disturbi del pensiero, possono essere presenti in sottogruppi non trascurabili della popolazione generale, senza essere necessariamente associati a disagio soggettivo o a compromissione del funzionamento sociale. La sola definizione clinica, cioè, non è sufficiente a spiegare la malattia e tanto meno la disabilità, il cui sviluppo richiede l'ingresso in gioco di altri fattori contestuali o soggettivi. L'importanza dei fattori soggettivi fa emergere prepotentemente il ruolo degli utenti e del loro sapere, alimentando le richieste che da essi vengono di mettere in questione le modalità e l'uso del procedimento diagnostico.
Le categorie diagnostiche del DSM-III sono sufficientemente affidabili, ma purtroppo hanno una validità limitata che le rendono poco utili non solo per progettare il trattamento o predire la risposta ad esso, ma anche per lo studio dei fattori di rischio genetici o delle variabili neurobiologiche.
Il secondo aspetto riguarda l'efficacia nella pratica delle terapie farmacologiche e l'espansione continua del loro uso. Negli ultimi tempi la realizzazione di studi clinici controllati condotti con criteri rigorosi su campioni molto vasti e rappresentativi, insieme alla pubblicazione di alcune sintesi di tutti i dati disponibili da decine di studi grandi e piccoli effettuate con metodologie statistiche accurate hanno aperto la porta a una riconsiderazione critica sui rischi e i benefici dei trattamenti farmacologici nei due grandi raggruppamenti diagnostici delle psicosi e dei disturbi affettivi. Senza entrare nei dettagli tecnici di ricerche assai complesse e non sempre di facile lettura, sono emerse conclusioni di notevole rilievo.
Per quanto riguarda i farmaci antipsicotici non vi sono differenze di efficacia tra vecchie e nuove molecole, nonostante le promesse di superiorità dei primi. Quanto agli effetti collaterali, i nuovi farmaci inducono in misura minore sintomi neurologici vistosi, disturbanti e assai sgraditi a chi li assume, ma sono responsabili di altri sintomi endocrinologici e cardiovascolari non sempre immediatamente evidenti nel breve periodo, ma responsabili a lungo termine di consistenti problemi per la salute fisica, con aumento del peso corporeo e rischio di eventi avversi assai gravi, come diabete, infarto e ictus. Nel complesso l'efficacia dei farmaci antipsicotici è evidente sui sintomi positivi, almeno a breve termine, ma non sui sintomi negativi e ha quindi un impatto relativamente limitato sul decorso longitudinale della malattia.
Da un punto di vista più generale sono più importanti le implicazioni della ricerca sui farmaci antidepressivi, in quanto prescritti per disturbi molto più diffusi nella popolazione rispetto alle psicosi, per cui l'aumento delle prescrizioni degli psicofarmaci è stato determinato in larga misura dall'uso di questi ultimi. Sembra dimostrato che l'efficacia degli antidepressivi sia limitata alle forme più gravi di depressione, che riguardano non più del 10% degli individui depressi che accedono alle cure. Nei casi più lievi il loro effetto è indistinguibile da quello del placebo. Inoltre un gruppo di ricercatori nordamericani, sfruttando una legge che consente l'accesso ai dati derivanti ds studi promossi dalle aziende farmaceutiche ma non resi pubblici, ha messo a confronto, per diversi farmaci antidepressivi, i dati pubblicati con quelli non pubblicati e ha verificato che questi ultimi riportano dati di efficacia significativamente peggiori. Infine, per alcuni gruppi di popolazione interessati in maggiore misura dall'aumento delle prescrizioni, come i bambini e gli adolescenti, sono stati sollevati dubbi consistenti sull'utilità in assoluto del loro uso in rapporto ai rischi.
Se si confrontano i risultati delle ricerche con le pratiche prescrittive e la diffusione dell'uso dei farmaci nella popolazione, è chiaro come l'incremento degli ultimi anni sia solo in parte giustificato e come sia prevalso un uso indiscriminato e poco attento agli effetti collaterali, rispetto alle indicazioni delle evidenze scientifiche per un uso prudente, mirato e circoscritto. L'intero settore della ricerca e della pratica psicofarmacologica appare gravemente minato da conflitti di interesse tra la psichiatria accademica e l'industria, in modo più rilevante che in altri settori della medicina.
Gli ambienti ufficiali della psichiatria hanno in genere accolto con imbarazzo o con tentativi di circoscriverne la portata questi dati. E' emblematico in proposito un episodio verificatosi in Italia. Una delle riviste della Società Italiana di Psichiatria ha pubblicato un numero monografico dedicato a un bilancio trentennale di vari ambiti della psichiatria a trent'anni dalla legge del 1978. Il farmacologo Garattini, incaricato di tracciare un quadro degli sviluppi in campo psicofarmacologico, ha pubblicato un articolo dai toni assai critici, sostenendo che la psicofarmacologia in questi anni ha prodotto poco di significativo dal punto di vista scientifico, che le innovazioni sono state trainate più dalle esigenze di mercato che dalla ricerca e vi è stato da parte dei medici prescrittori un irragionevole spostamento delle preferenze verso farmaci nuovi e più costosi senza alcun vantaggio per la salute dei pazienti. Egli infine auspicava, da parte della comunità scientifica, una spinta verso la ricerca di farmaci con nuovi meccanismi d'azione, anziché di farmaci più o meno simili a quelli già disponibili, che hanno creato una falsa illusione di novità.
Questo articolo ha suscitato, sulla stessa rivista, una replica risentita e polemica da parte di un'esponente di rilievo della psichiatria accademica italiana, che ha accusato Garattini di opporre alle problematiche della cura quotidiana dei pazienti gli aridi dati della ricerca, accusando per ingiustamente gli psichiatri di essere al soldo delle industrie farmaceutiche. Un farmacologo che solleva dubbi sugli usi degli psicofarmaci e uno psichiatra che li difende a spada tratta: trent'anni questo dibattito si sarebbe verificato a parti invertite.
Il caso degli psicofarmaci è uno degli aspetti che riguardano in genere la scarsa aderenza della pratica psichiatrica alle indicazioni, tanto sbandierate sulla carta, delle linee guida basate sull'uso critico delle evidenze disponibile. La situazione è ancora più grave per quanto riguarda gli interventi psicosociali unanimemente raccomandati per diversi disturbi, come ad esempio gli interventi familiari nelle psicosi o le psicoterapie brevi nelle depressioni, che vengono offerti a un numero molto limitato di utenti, anche in paesi come gli Stati Uniti, che non mancano certamente di risorse. Peraltro, qualora questi interventi vengano offerti dai servizi, è assai dubbio che gli psichiatri siano in grado di metterli in pratica, visto che la loro formazione negli ultimi anni non fornisce in genere strumenti nella vasta area delle psicoterapie e della riabilitazione psicosociale, che appare sempre più affidata ad altre figure professionali, dagli psicologi a vari tipi di operatori sociali e forse anche in futuro a utenti appositamente formati. Ancora meno la formazione psichiatrica garantisce riguardo alle capacità richieste per programmare, gestire e valutare i servizi di comunità, che ormai sono l'ambito nel quale sono erogate il 90% delle cure per la salute mentale. Questi problemi appaiono ancora più rilevanti in quanto il confronto con gli utenti organizzati, che sempre più è all'ordine del giorno in psichiatria come peraltro in altri ambiti sanitari, mette in questione molti degli strumenti della psichiatria e richiede risposte che gli psichiatri non sembrano preparati a dare.
In effetti, se la formazione degli psichiatri copre in sostanza la diagnosi e la farmacologia, diventa all'ordine del giorno, come qualcuno comincia insistentemente a proporre, l'abolizione completa della psichiatria, trasformandola in "neuroscienza clinica", branca marginale e subalterna dell'area neurologica e incapace di spiegare fenomeni complessi che affondano le loro radici nella dimensione micro e macro contestuale. Quanto poi una carriera con questa connotazione sarebbe attraente per i medici è tutto da vedere, visto che già ora in tutto il mondo vi è una crisi di reclutamento dei giovani medici nella specialità psichiatrica.
E' chiaro inoltre che ciò significherebbe l'abbandono delle prospettive integrative esemplificate dal modello biopsicosociale (sempre più una parola vuota che molti non saprebbero nemmeno spiegare) e una frammentazione del campo d'intervento in salute mentale, però è assai dubbio che gli psichiatri, senza un ripensamento profondo della situazione attuale della loro disciplina e una ricollocazione decisa nell'ambito della sanità pubblica possano a lungo mantenere una leadership dei servizi di salute mentale, se non in modo formale e burocratico.
Perché in fondo che cosa caratterizza un'area professionale come quella psichiatrica (e qui torniamo quarant'anni dopo alla domanda di Basaglia): un insieme di competenze, un'identità all'interno dell'area sanitaria e un potere istituzionale. Se le prime si riducono e la seconda si indebolisce, rimane solo il terzo ambito. Riecheggiano a questo punto le parole di Antonin Artaud, internato a più riprese nei manicomi francesi, che nella sua folgorante Lettre aux médecins chefs des asiles des fous, scritta nel lontano 1925, sollecitava gli alienisti a riconoscere di fronte ai propri pazienti di "non avere altro vantaggio che quello della forza". La forza, cioè la delega da parte dello stato di alcune funzioni medico-legali. Basterebbe questo a garantire la sopravvivenza della psichiatria ? Io non credo e avrei un forte timore di perdere la scommessa a cui si riferisce il titolo si questo saggio, se qualcuno me la proponesse.

Bibliografia
1. Basaglia F. (a cura di) Che cos'è la psichiatria ?, Einaudi, Torino, 1973.
2. Katschnig H. Are psychiatrists endangered species ? Observations on internal and external challenger to the profession, World Psychiatry 9: 21-28, 2010.

 

degli stessi autori:  Il dibattito sulla guarigione in salute mentale tra retorica e realtą  Si accettano scommesse sulla sopravvivenza della psichiatria nel prossimo futuro 

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