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Servizi di salute mentale nell'attenzione primaria della salute: riflessioni a partire da alcune realtą brasiliane

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Maria Dionisia Do Amaral Dias Osvaldo Gradella Junior Sveli Terezinha Ferreira Martins

 

Maria Dionísia do Amaral Dias
Osvaldo Gradella Junior
Sueli Terezinha Ferreira Martins

Il Sistema Unico di Sanità (SUS) è presente nella Costituzione della Repubblica Federativa del Brasile (1988) ed è il frutto del cosiddetto movimento di "riforma sanitaria" a cui hanno partecipato gli operatori sanitari e la società civile organizzata. Intendere la salute come un diritto di tutti e un dovere dello Stato, con accesso universale ed egualitario, ha significato un cambiamento radicale nel sistema sanitario brasiliano; prima di ciò, la garanzia dell'assistenza riguardava solo una parte della popolazione, quella inserita nel mercato del lavoro formale e che contribuiva alla Previdenza Sociale.

Anche l'attenzione integrale può essere considerata una rivoluzione nella proposta sanitaria, con una valenza doppia: da una parte, abbiamo una visione unitaria e integrale dell'essere umano - non scisso in corpo e mente o in sistemi ed apparati, né considerato unicamente come malattia. Dall'altra, una visione secondo cui fare salute implica promozione, mantenimento e recupero. Il raggiungimento di un obiettivo di tale portata si sta rivelando una costruzione ardua che comporta cambiamenti profondi nei processi lavorativi all'interno dei servizi sanitari, sia in quelli di Attenzione Primaria sia negli ulteriori nodi della Rete.

L'aspetto principale necessario a raggiungere un'attenzione integrale si trova, a nostro parere, nella "umanizzazione", nel senso di recupero della relazione come elemento essenziale dell'assistenza sanitaria, dando priorità alle "tecnologie soffici" basate sull'attenzione, come sostengono alcuni ricercatori in Sanità Pubblica (Campos, Merhy e altri) e lo stesso Ministero della Sanità, che da qualche anno stimola tale pratica. Questa umanizzazione riguarda gli incontri fra persone, che provocano una maggiore autonomia dei soggetti con due possibili ricadute positive: l'utente passa a far parte integrante della cura, invece di limitarsi a recepire passivamente le prescrizioni degli operatori sanitari; e l'operatore sanitario svolge la propria attività professionale in modo attivo senza essere autoritario, liberandosi della sua falsa onnipotenza e recuperando così la sua vera potenza, con risultati di maggior qualità ed efficacia delle cure e conseguente soddisfazione nel lavoro.

Il Sistema è organizzato mantenendo l'Attenzione Primaria della Salute come primo punto di attenzione della Rete e porta principale di ingresso nel sistema, "costituita da un'equipe multidisciplinare che copre tutta la popolazione, integrando, coordinando la cura e rispondendo alle sue necessità sanitarie." (BRASIL, 2011).

L'Attenzione di Base , come stabilito dalla Politica Nazionale (BRASIL, 2011), è caratterizzata da un insieme di azioni piuttosto ampio:
a) in ambito individuale e collettivo;
b) include la promozione e la protezione della salute, la prevenzione degli aggravamenti, la diagnosi, la cura, la riabilitazione, la riduzione dei danni e il mantenimento della salute;
c) attenzione integrale che provochi effetti significativi sulla salute e l'autonomia degli individui e su ciò che determina e condiziona la salute delle collettività;
d) pratiche di gestione e assistenza democratiche e partecipative, sotto forma di lavoro in equipe;
e) popolazione di territori ben definiti, con presa in carico della relativa responsabilità sanitaria;
f) utilizzo da parte dell'equipe di tecnologie di assistenza complesse e differenziate che devono contribuire alla gestione della domanda e delle necessità sanitarie più frequenti e rilevanti del territorio, osservando criteri di rischio, vulnerabilità, resilienza e l'imperativo etico secondo cui tutte le domande, necessità sanitarie o sofferenze devono essere accolte (BRASIL, 2011).

La Salute della Famiglia rappresenta una strategia di riorientamento del modello assistenziale nell'Attenzione Primaria, con l'obiettivo principale di promuoverne l'espansione, il consolidamento e la qualifica. Si ritiene che tale strategia favorisca il riorientamento del lavoro nell'unità di salute e possa potenzialmente ampliare la risolutività e l'impatto sulla salute degli individui e delle collettività (BRASIL, 2011). Le equipe di Salute della Famiglia sono responsabili dell'accompagnamento di un numero definito di famiglie, localizzate in un'area geografica delimitata, elemento che favorisce il coinvolgimento con i pazienti a esse affidati e rappresenta una delle potenzialità per le cure di Salute Mentale.

Queste equipe sono formate come minimo da un medico generico, un infermiere generico, un tecnico infermieristico e agenti comunitari di salute (ACS), a cui possono aggiungersi, come parte dell'equipe multidisciplinare, gli operatori di salute orale: chirurgo dentista generico, ausiliario e/o tecnico di Salute Orale. Ciascuna equipe di Salute della Famiglia è responsabile di un massimo di 4.000 persone, rispettando criteri di equità e tenendo in considerazione il grado di vulnerabilità delle famiglie di quel territorio. Il numero di ACS "deve essere sufficiente a coprire il 100% della popolazione registrata, con un massimo di 750 persone per ACS e di 12 ACS per equipe di Salute della Famiglia" (BRASIL, 2011)

Ci si aspetta che le equipe di Salute della Famiglia operino sul territorio realizzando quanto segue: azioni rivolte ai problemi sanitari, centrate sulla famiglia e sulla comunità, cercando di prendersi cura delle persone nel corso del tempo e conservando sempre un atteggiamento proattivo nei confronti dei problemi di salute-malattia della popolazione. A tale scopo, faranno uso di alcuni strumenti e strategie quali la compilazione domiciliare dell'anagrafica, l'analisi della situazione e la pianificazione di azioni locali, nonché la ricerca di partnership con istituzioni e organizzazioni della società civile. Ci si aspetta altresì che l'Unità di Salute della Famiglia (USF) si costituisca come spazio di costruzione della cittadinanza attiva. Al fine di raggiungere gli obiettivi che la Salute della Famiglia si ripropone, si ritiene che le equipe debbano costituire vincoli positivi con le persone che risiedono nei propri territori di competenza, prendendo in carico la loro cura integrale.

Alcuni autori evidenziano la presenza di principi comuni fra la Salute della Famiglia e l'attenzione alla salute mentale: vincolo, deistituzionalizzazione, accoglienza, sviluppo della cittadinanza attiva, attenzione integrale, responsabilità dell'equipe legata su base comunitaria a un territorio, intersettorialità e integrazione in rete dal primo livello a quello specialistico con focus interistituzionale. Queste caratteristiche, soprattutto il vincolo e la prossimità con la popolazione, rendono la Strategia di Salute della Famiglia (ESF) particolarmente efficace per quanto riguarda l'attenzione alla Salute Mentale. Tuttavia, finiscono anche col far emergere gli aspetti psicosociali che risuonano nella soggettività del lavoratore, mettendo a rischio la sua stessa salute mentale (Rosa, Labate, 2003; Medeiros, Guimarães, 2002; Ribeiro, 2006; Vecchia, Martins, 2009).

Diverse ricerche sono state realizzate per cercare di capire i due aspetti citati poc'anzi, e due studi di intervento sviluppati in due municipi dell'entroterra dello stato di S. Paolo, in Brasile, saranno presentati di seguito.

In una città di circa 350.000 abitanti è stata avviata un'esperienza di articolazione fra ESF e Salute Mentale, tramite la mappatura della domanda di salute mentale. L'Unità di Salute della Famiglia interessata dallo studio di intervento conta con tre equipe, organizzate su tre diverse aree di circa 3.000 famiglie ciascuna. Ogni area è divisa in sei microaree, ciascuna delle quali sotto la responsabilità di un agente comunitario di salute.

Per la mappatura sono stati utilizzati due strumenti: Scheda 1 - Raccolta Informazioni di Salute Mentale; e Scheda 2 - Percorso di Investigazione per i Casi di Salute Mentale. La raccolta dati è stata realizzata fra la fine del 2010 e l'inizio del 2011, al fine di ottenere dalla popolazione del territorio di pertinenza della ESF informazioni riguardo alla domanda di salute mentale, sulla base di quanto realizzato durante le visite domiciliari mensili. Successivamente, le informazioni sono state catalogate facendo uso del programma Statistical Package for the Social Sciences (SPSS).

Nelle tre aree di pertinenza della USF sono stati identificati 176 temi relativi alla salute mentale, di cui 65 nell'Area X, 64 nell'Area Y e 47 nell'Area Z. È stata osservata una maggior frequenza in due microaree dell'Area X e in una dell'Area Y.

I temi più ricorrenti sono stati: Depressione (20,8%); Disturbi Mentali - deliri, allucinazioni ecc. (15,4%); Droghe Illecite (15%) e Alcolismo (14,6%). Nell'Area X più citato è l'Alcolismo (6,3%), nell'Area Y i Disturbi Mentali con il 7,1% e la Depressione con il 7,9% e nell'Area Z la Depressione (7,1%).

Predominano i pazienti di età compresa fra 45 e 59 anni (36%) e di sesso femminile (55,4%). I maschi sono colpiti per la maggior parte da alcolismo (13,3%) e uso di droghe illecite (11,3%), mentre le femmine da depressione (18,8%), ansia (6,7%) e insonnia (6,3%).

Per quanto riguarda il livello di istruzione, il 43,2% non ha terminato le scuole dell'obbligo mentre l'11,4% non sa né leggere né scrivere; il 12,5% ha terminato la scuola dell'obbligo e il 6,3% ha frequentato le scuole superiori. Si fa presente che nel 26,7% dei casi l'informazione è mancante.

Dopo questo rilevamento preliminare, è stata approntata una cartina del territorio al fine di illustrare queste informazioni e facilitarne la visualizzazione da parte dei componenti delle equipe di Salute della Famiglia, ed è stata avviata un'indagine più accurata sul contesto di ciascun utente, le sue condizioni abitative, i rapporti familiari, i problemi della sua vita. Ciò ha permesso di comprendere i problemi dell'utente nella loro multidimensionalità e reso possibile accoglierlo, orientarlo e promuovere cure di tipo psicosociale verso l'utente e la sua famiglia. Questo processo di conoscenza e coinvolgimento degli utenti e delle loro famiglie cerca di spingerli verso processi di gruppo, alcuni dei quali già in corso di realizzazione da parte delle equipe tecniche, fornendo così la rete di supporto e la partecipazione sociale e culturale.

Questo studio ha quindi mostrato che, nei servizi di attenzione primaria della salute, la domanda di Salute Mentale è significativa e la Strategia di Salute della Famiglia è uno strumento potente per affrontare questi problemi.

Altre ricerche, realizzate con le equipe di Salute della Famiglia in un altro municipio di circa 130.000 abitanti, hanno inoltre identificato problemi significativi nel rapporto fra lavoro e salute mentale dei lavoratori. Alcuni di questi problemi riguardano gli agenti comunitari di salute, categoria professionale che opera sul territorio facendo uso soprattutto dello strumento delle visite domiciliari alle famiglie che vivono nella zona di competenza dell'unità di salute. Altri sono stati identificati nel contatto con tutta l'equipe di operatori dell'unità sanitaria di base (UBS).

È stato rilevato che in genere la sofferenza psichica degli operatori sanitari è dovuta all'organizzazione del lavoro ed è in relazione con il sovraccarico di lavoro e con le pratiche quotidiane che non vanno nella direzione di rispondere alle necessità degli utenti dell'unità. Inoltre è stato visto che, malgrado il lavoro sia inteso dalla maggior parte degli operatori come un'attività fondamentale nella vita delle persone e anche nel processo della malattia, di fatto la storia lavorativa degli utenti in pratica scompare nel contatto con la popolazione affidata alle loro cure. Fra i dati registrati nelle schede degli utenti dell'unità di salute, quelli relativi a questa importante dimensione della vita sono pochissimi.

Per quanto riguarda gli ACS, le persone riferiscono sofferenza psichica dovuta al contatto con condizioni di vita precarie e la scarsa possibilità di soluzioni, con uno spazio d'intervento molto limitato che in genere non va oltre l'osservazione e l'ascolto delle difficoltà della popolazione. La sensazione di impotenza, sommata alla mancanza di spazi collettivi per condividere e definire le azioni, è causa di sofferenza psichica continua (Ribeiro, 2006, 2011; Ribeiro e Martins, 2011). Inoltre, più di recente gli ACS hanno stabilito una relazione stretta fra la propria sofferenza e la violenza quotidiana, soprattutto quando hanno a che fare con persone che abusano di alcol e altre droghe, dal momento che il loro lavoro implica un contatto diretto, continuativo e ininterrotto con la comunità e subiscono le conseguenze, positive e negative, di vivere e lavorare nello stesso territorio (Jardim e Lancman, 2009; Bornstein e Stotz, 2008; Habimorad, 2010). Come già menzionato in altri studi (Ribeiro, 2011; Lancman, Ghirardi, Tuacek & Castro, 2009; Lancetti, 2000), si nota che la vita nella comunità, pervasa dalla presenza minacciosa del traffico di droga e della violenza senza che ci sia un supporto da parte dell'equipe o di altri professionisti, ostacola la pratica degli ACS con la propria utenza e provoca o amplifica la loro sofferenza psichica.

Questa esperienza ha individuato diverse necessità dei lavoratori ed evidenziato la mancanza di spazi collettivi dove poter condividere le proprie esperienze e ansie. Così, abbiamo avviato due nuovi fronti operativi: a) uno spazio collettivo settimanale con gli ACS, per permettere loro la condivisione della quotidianità del lavoro e della sofferenza psichica, ma anche le possibili vie d'uscita di fronte alle difficoltà; b) l'organizzazione di una commissione interdisciplinare per discutere il modo in cui l'organizzazione del lavoro nella USB stava influenzando la salute dei lavoratori e la qualità del servizio alla popolazione. Per quanto riguarda l'organizzazione del lavoro, si è visto che il servizio cosiddetto "eventuale" , che di fatto finiva con l'assumere una proporzione esagerata nel lavoro quotidiano arrivando a quaranta interventi al giorno, era motivo di forte disagio. Questo secondo fronte operativo si è sviluppato in varie azioni collettive che utilizzano processi di gruppo: laboratorio di teatro d'improvvisazione con gli operatori che compongono la commissione (Lane, 1984; Martin-Baró, 1989; Ribeiro e Martins, 2007); workshop con tutti gli operatori delle due equipe e con alcuni rappresentanti della popolazione.

In sintesi, l'attivazione della ESF nell'Attenzione Primaria della Salute all'interno del Sistema Sanitario brasiliano (SUS) ha permesso di evidenziare una serie di questioni vincolate all'area della Salute Mentale, sia con l'identificazione di una domanda significativa da parte della popolazione raggiunta dalle equipe di salute, sia correlate alla salute mentale dell'operatore sanitario, e in particolare dell'Agente Comunitario di Salute che lavora nello stesso territorio in cui vive.

 


Riferimenti

 

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