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Suicidio e prevenzione: una prospettiva globale

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Introduzione
Il suicidio è la tragica, definitiva perdita di una vita umana, ancor più sconvolgente e sconcertante poiché si tratta di un atto intenzionale. Si registrano casi di suicidio sin dall'inizio della storia documentata. La parola "suicidio", coniata da Desfontaines nel XVII secolo, in inglese venne utilizzata per la prima volta nel 1643 da Thomas Browne in Religio Medici. Prescrizioni legali e religiose contro il suicidio cominciarono a decadere alla fine del secolo. Al posto di "possessione spiritica", al suicidio cominciò a venir associata l'espressione "passione irrazionale". Se da una parte, Jean-Etienne Dominique Esquirol scrisse che "Tutti coloro che commettono suicidio sono pazzi", secondo Emile Durkheim il suicidio è il risultato di una condizione sociale/societale. Da allora, il dibattito se alla sua origine stia una vulnerabilità psicologica individuale o viceversa l'ambiente societale, ha dicotomizzato le nostre riflessioni sul tema.
Il suicidio, però, può essere meglio compreso se lo si considera un atto determinato da una molteplicità di cause, il risultato dell'interazione tra i principali fattori che stanno alla base della vulnerabilità di un individuo e i fattori esterni che con tale vulnerabilità interagiscono fino al punto da portare al gesto estremo.

Epidemiologia
Nel 2012 si sono stimate 804.000 morti per suicidio in tutto il mondo (WHO 2014), il che significa una ogni quattro secondi. Il tasso annuale globale è stato valutato 11,4 su 100.000 persone (uomini: 15, donne: 8).
Tuttavia il numero di suicidi è esageratamente sottostimato: numerosi casi non vengono registrati per ragioni che vanno da sistema di registrazione inefficiente e stigma in molti Paesi a basso e medio reddito (Low and Middle Income Countries: LAMIC), errata classificazione come incidente nei Paesi ad alto reddito (High income countries: HIC) e, più in generale in ogni parte del mondo, criminalizzazione dei tentativi di suicidio. Le percentuali, le caratteristiche e i metodi variano in modo consistente tra i continenti, le nazioni e anche tra le diverse zone della stessa nazione. A livello globale, la maggior parte dei suicidi (75,5%) avviene nei LAMIC. Sempre a livello globale, fra le persone anziane (ultrasettantenni) si registra il tasso di suicidi più alto, mentre il più basso è fra i quindicenni, sia uomini che donne. L'età media dei suicidi nei Paesi HIC è 50 anni, 42 nei Paesi LAMIC. Nonostante la percentuale sia alta fra gli anziani, la maggioranza dei suicidi (64%) avviene fra i 15 e i 49 anni. Nei LAMIC, adulti più giovani e donne più anziane hanno una percentule maggiore rispetto agli HIC, mentre uomini di mezza età negli HIC registrano una percentuale maggiore rispetto ai coetanei nei LAMIC.
Globalmente, il suicidio è la seconda causa di morte fra i 15 e i 29 anni. Muoiono in questo modo più uomini che donne in tutti i Paesi del mondo tranne la Cina, dove il numero di donne suicide è maggiore di quello degli uomini. Tradizionalmente si afferma che il rapporto di suicidi fra uomini e donne è 3:1. Tuttavia ciò è vero solo per gli HIC (3,5:1), mentre nei LAMIC la proporzione è 1,57:1, il che significa che nei Paesi poveri muoiono per suicidio più donne rispetto a quanto non accada nei Paesi ricchi. A livello globale, il suicidio è la prima causa di morte tra le ragazze dai 15 ai 19 anni.

Metodi di suicidio
Il metodo di suicidio più comune nel mondo è l'avvelenamento da pesticidi, che conta 250.000-300.000 morti, per lo più nei LAMIC. Nei Paesi sviluppati, invece, i metodi più frequenti sono l'impiccagione e le armi da fuoco.
L'auto-immolazione è un modo particolarmente violento di morire; è altamente letale e la maggior parte dei tentativi risulta fatale. È il solo metodo che vede il numero delle donne sorpassare quello degli uomini in tutto il mondo. L'auto-immolazione è diventata una delle principali cause di morte e disabilità in parti del Medioriente e dell'Asia Centrale, specialmente fra le giovani spose musulmane. In Pakistan e in Iran, l'81% delle auto-immolazioni è compiuto da donne, mentre in India la percentuale è del 64% e in Sri Lanka 79%. Conflitti matrimoniali e relazioni d'amore fallite sono le cause più comuni (Ahmadi et al 2009). Da tempo immemore la letteratura orientale documenta l'auto-immolazione come forma di "ardente" protesta. A tutt'oggi l'auto-immolazione politica è diffusa in India, Pakistan, Sri Lanka, Cina, Giappone e altri Paesi asiatici. A Hong Kong, Taiwan e in Corea sono emersi nuovi metodi, come per esempio il suicidio da monossido di carbonio prodotto bruciando intenzionalmente del carbone in un ambiente chiuso e ristretto.
Mentre esistono dati consistenti sui suicidi, in tutti i Paesi c'è una drammatica scarsità di dati relativi ai tentativi. Essi provocano significative reazioni morbose e sono un peso enorme per i servizi sanitari, ma si sa relativamente poco sulla loro diffusione all'interno della comunità. Si stima che per ogni suicidio ci siano almeno 20 tentativi, il che suggerisce che ogni anno almeno 15-17 milioni di persone tentano di uccidersi.

Fattori di rischio
Il suicidio è un atto profondamente personale e intimo, ma è determinato da una serie di fattori sia individuali che sociali.
Al primo posto fra le matrici di causazione dei suicidi si registrano i disturbi mentali. La maggioranza degli studi in questo campo affermano che il 90% circa di coloro che muoiono suicidi soffrono di un disturbo mentale (Bertolote et al 2003). Sfortunatamente l'82% di queste analisi proviene dall'Europa e dal Nordamerica, mentre solo l'1,3% dai Paesi in via di sviluppo dove invece si verifica il maggior numero di suicidi e dove la connessione fra disturbi mentali e suicidio è meno marcata. Studi effettuati in Cina (40%), India (35%) e Sri Lanka (37%) rivelano che una proporzione minore di persone che commettono suicidio soffrono di disturbi depressivi, rimettendo così in questione il ruolo cruciale e causale della depressione nel suicidio. La maggior parte dei suicidi avviene proprio al primo episodio depressivo.
La co-occorrenza di abuso di alcol e suicidio è ben documentata in tutto il mondo. In uno studio basato sul Global Burden of Disease 2010 si legge che il rischio relativo di suicidio per un individuo con gravi disturbi depressivi è 19,9 (OR9,5-41,7), con schizofrenia 12,6 (OR 11,0-14,5), alcolismo 9,8 (OR 9,0-10,7) (Ferrari et al 2014).
Precedenti episodi di auto-lesionismo costituiscono un importante fattore di rischio suicidio, così come malattie fisiche, storia familiare di comportamenti suicidi, fattori genetici e biologici, infanzia traumatica.
Il suicidio è percepito come problema sociale in molti Paesi sviluppati, per cui, fatta eccezione per i disturbi mentali, viene dato pari status concettuale a conflitti familiari, cambiamenti sociali ecc.
In tutto il mondo, fattori di stress nella vita vengono associati al suicidio, anche se il tipo di stress varia da Paese a Paese. In quelli sviluppati, conflitti coniugali, solitudine e depressione sono le cause più frequenti, mentre in quelli in via di sviluppo abbiamo dispute familiari, matrimoni forzati/combinati, fallimento scolastico, fallimento sentimentale.
Povertà, basso livello d'istruzione, esclusione sociale, svantaggio legato al genere, conflitti e disastri sono le principali determinanti sociali della salute mentale nei LAMIC (Patel 2007). Un recente studio brasiliano ha scoperto che la disuguaglianza di reddito rappresenta a livello di comunità un fattore di rischio suicidio (Machado et al 2015).
Nei LAMIC la violenza domestica è piuttosto comune e la sua pratica è in larga parte tollerata socialmente e culturalmente. In questi Paesi si è riscontrato un significativo rapporto tra violenza domestica e ideazione del suicidio: 48% delle donne in Brasile, 61% in Egitto, 64% in India, 11% in Indonesia e 28% nelle Filippine (WHO 2001).

Disponibilità di metodi e mezzi
Quando una persona prende in considerazione l'idea del suicidio, l'accesso a specifici metodi può essere il fattore che trasforma l'idea in azione. In genere, gli uomini tendono a scegliere mezzi più violenti (impiccagione, armi da fuoco) delle donne (avvelenamento). Nelle aree rurali di molti Paesi in via di sviluppo, l'ingestione di pesticidi è un metodo comune, data alta disponibilità, tossicità e cattive condizioni di conservazione. A ciò si aggiunge l'accesso limitato a idonei servizi e professionisti della sanità.
Un certo modo di raccontare e ritrarre il comportamento suicida può suggestionare la popolazione su suicidio e auto-lesionismo (Pirkis e Machlin 2013). In particolare, può avere influenza come viene riportata la notizia del suicidio sui quotidiani: se in modo sensazionalistico, se con titoli shock e fotografie, se raccontata scendendo nei particolari di come è stato commesso e se la vittima è una celebrità (Stack 2003).
Il sensazionalismo con cui i media hanno raccontato i suicidi da monossido di carbonio a Hong Kong e Taiwan ha provocato in pochi anni un'"epidemia" di questo metodo dai primi casi registrati nel 1995: la percentuale di quell'anno pari a <1% sul totale dei suicidi, nel 2011 ha raggiunto il 13% a Hong Kong e il 24% a Taiwan (Chang et al 2014).

Cambiamenti sociali
Tra gli effetti della globalizzazione si sono evidenziati cambiamenti radicali in ambito socio-economico, socio-filosofico e culturale della vita delle persone, che hanno fortemente innalzato i livelli di stress, provocando un aumento dei suicidi. In un generale declino delle reti sociali e familiari, la perdita di sicurezza relativamente al lavoro, maggiori disparità di reddito e l'incapacità di rispondere in modo adeguato alle richieste e agli obblighi di ruolo in un contesto sociale modificato hanno avuto come conseguenza la crescita di solitudine, isolamento e stress.
I fattori di rischio cambiano nel tempo, sono dinamici, non statici, e possono essere influenzati dalla rapidità dei mutamenti in atto in un Paese o in una determinata zona, inclusi la crescente influenza globale di internet, la migrazione dalle aree rurali a quelle urbane, lo spostamento di intere etnie da un Paese all'altro e disastri umani e naturali.

Fattori di protezione
Fattori di protezione quali resilienza, supporto sociale, autostima, abilità di problem-solving e affiliazione religiosa non sono stati studiati altrettanto bene dei fattori di rischio.
Partner, familiari, compagni, amici e altre persone significative possono essere fonti di supporto sociale, emotivo e finanziario nei periodi difficili. In particolare, la resilienza ottenuta da questo tipo di sostegno riduce il rischio di suicidio associato a traumi infantili (Sarchiapone et al 2011). Le relazioni interpersonali sono fattori di protezione specialmente per adolescenti e anziani, il cui livello di dipendenza è più alto. Legami stretti con la famiglia e la scuola costituiscono i fattori protettivi migliori per gli adolescenti.
Una buona autostima, autoefficacia e adeguate abilità di problem-solving, inclusa la capacità di chiedere aiuto se necessario, possono ridurre l'impatto dei fattori di stress.
La fede religiosa e forti convincimenti culturali che scoraggiano il suicidio sono considerati fattori primari di protezione. Il valore protettivo di religione e spiritualità derivano probabilmente dal fatto che esse danno accesso a una comunità di sostegno e socialmente coesa, dai valori condivisi.
Studi ecologici hanno osservato che i tassi di suicidio sono più alti in Paesi dove la fede religiosa non è attivamente promossa dallo Stato e bassi in quelli dove ciò invece avviene (Neeleman e Lewis 1999). Tassi alti si osservano in Cina, Russia e nelle Repubbliche dell'ex Unione Sovietica, considerati Paesi atei.
Il tasso di suicidi è basso nei Paesi musulmani (Siria e Arabia Saudita 0,4/100.000): il Corano proibisce severamente il suicidio e lo considera un peccato imperdonabile; l'islam vieta anche il consumo di alcol, che è un ulteriore fattore di rischio suicidio. Il fatto che i tassi riportati siano bassi, però, potrebbe anche essere un risultato falsato dalla scarsa registrazione dei casi, dovuta al forte stigma associato al suicidio nella cultura musulmana. Tuttavia, anche in Paesi multiculturali come la Malesia e Singapore il numero di suicidi è il più basso fra la popolazione musulmana.
I Paesi di religione cattolica, dove il suicidio è considerato peccato, registrano percentuali più basse rispetto a quelli protestanti.
Il codice legislativo ebraico vieta in modo assoluto il suicidio, ma la storia del suicidio di massa a Masada è spesso portato a esempio del pensiero ebraico. Fra gli ebrei nel mondo si registra un tasso inferiore di suicidi, mentre quello in Israele è 6,5 (WHO 2014).
Per il buddismo il suicidio non è un peccato né un tabù, anzi talvolta può persino venir considerato una prova d'onore. Tuttavia viene censurato nel Canone. Paesi buddisti come il Giappone (23,1) e lo Sri Lanka (29,2) registrano tassi alti di suicidi, mentre più basso è quello della Tailandia (13,1), che comunque rimane superiore al tasso globale di 11,4.
L'induismo condanna il suicidio con motivazione personale, ma ammette quello a matrice religiosa. Nella religione induista è importante la fede individuale, e non tanto la rete sociale. Il tasso in India è alto (20,9) e gli indiani che costituiscono una consistente minoranza in Paesi come Malesia, Fiji, Suriname e Trinidad registrano anch'essi un alto numero di suicidi.
Alcuni "benefit" religiosi e culturali contribuiscono allo stigma legato al suicidio, in parte per le posizioni generalmente moralistiche nei confronti di questo atto, che possono scoraggiare comportamenti di richiesta di aiuto. È ancora aperto il dibattito se a costituire fattore protettivo sia la religione in sé oppure la correttezza sociale messa in atto nell'ambito di un coinvolgimento religioso.

Prevenzione del suicidio
È convinzione comunemente accettata, persino tra i professionisti della sanità, che il suicidio non si possa prevenire. In capo a tale atteggiamento negativo c'è l'idea che il suicidio sia una questione personale e privata difficile da modificare, o che esso sia causato da fattori sociali ed economici, come per esempio la disoccupazione, sui quali l'individuo ha relativamente poco controllo. Tuttavia, per la stragrande maggioranza delle persone che mettono in atto un comportamento suicida è probabile ci sia una soluzione alternativa adatta ad affrontare il precipitare della situazione critica, per cui si può dire che il suicidio sia prevenibile.
Tradizionalmente il suicidio è stato visto come una questione di salute mentale da affrontare in primo luogo attraverso un intervento clinico. Oggi però c'è anche una forte convinzione che il suicidio sia una questione di sanità pubblica e che in quanto tale debba essere affrontato da programmi sociali e di salute pubblica piuttosto che da quelli di salute mentale.
Gli sforzi di prevenzione possono essere classificati in tre categorie: interventi universali, mirati all'intera popolazione con lo scopo di modificarne i fattori di rischio; interventi selettivi, mirati a sottogruppi i cui membri ancora non manifestano comportamenti suicidi, ma che evidenziano fattori di rischio che li predispone ad averne in futuro; interazioni indicate, rivolte a persone che hanno già cominciato a manifestare pensieri o comportamenti suicidi.

Interventi universali
Limitare l'accesso agli strumenti utilizzati per il suicidio
Limitare l'accesso a mezzi e metodi letali è stata riconosciuta dall'Organizzazione mondiale della sanità come una delle principali strategie di prevenzione. Quando una persona sta vivendo una crisi con pensieri suicidi, l'aver accesso agli strumenti con cui potrebbe metterli in atto, è più facile conduca alla loro realizzazione.
Gli impulsi suicidi hanno spesso vita breve e se la disponibilità di metodi altamente letali è ristretta, l'impulso può svanire o perlomeno può dirigersi verso metodi meno letali. La maggior parte delle persone che sopravvive a un tentato suicidio, poi non si uccide.
C'è una forte evidenza in tutto il mondo che limitare l'accesso ai metodi più comuni riduce il numero di suicidi messi in atto sia con quegli specifici metodi sia con altri.
Esempi di questo tipo di prevenzione sono: limitare l'accesso a edifici alti e alle barriere a bordo dei ponti, leggi più restrittive sul possesso di armi da fuoco, una legislazione più severa sulla vendita di paracetamolo nelle farmacie e rendere più difficile l'accesso ai pesticidi.
Nello Sri Lanka, dove negli anni Ottanta questo tipo di avvelenamento costituiva i due terzi di tutti i suicidi, una serie di divieti sull'importazione di pesticidi tossici ha avuto come conseguenza il dimezzarsi del tasso di suicidi (Gunnell et al 2007).
In quello stesso Paese, un tentativo di prevenzione è stato quello di fornire le famiglie di contenitori con lucchetto per conservare i pesticidi (Hawton et al 2009): si è dimostrata la fattibilità e l'accettabilità dell'intervento ed è attualmente in corso un vasto studio clinico controllato randomizzato (RCT, randomized controlled trial) per determinarne l'efficacia.
Con il sostegno dell'OMS, SNEHA, una ong di Chennai, per ridurre il numero dei suicidi causati da pesticidi ha studiato l'utilità di un deposito centralizzato per la loro conservazione. In alcuni villaggi sono stati costruiti sorte di depositi con cassette di sicurezza simili a quelli delle banche, con scatole di legno fissate al muro; ogni contadino ne possiede una dove può conservare i propri pesticidi e averne accesso quando necessario. Si è constatata una marcata riduzione di questo tipo di suicidi nei villaggi in cui è stato effettuato questo intervento più che in quelli controllati (Vijayakumar et al 2013).
In un ampio RCT condotto in Europa, il Saving and empowering young lives in Europe (SEYLE), maggiore consapevolezza su salute mentale e formazione relativa alle abilità hanno ridotto l'incidenza di pensieri e tentativi suicidi fra i ragazzi della scuola secondaria (Wassermann et al 2015).
In molti LAMIC, dove la competizione in ambito d'istruzione superiore è feroce, fallire un esame può essere causa di suicidio. Sempre SNEHA, la ong di Chennai, ha collaborato con diversi stake holders e con i media per accrescere la consapevolezza del fenomeno, ed è riuscita a ottenere da parte del governo statale una nuova legislazione che permette agli studenti che falliscono un esame di ritentarlo entro un mese senza perdere l'anno accademico (Vijayakumar e Armson 2005). Il successo riscosso da questa legge è stato tale da indurre molti altri Stati dell'India a seguirne l'esempio.
Un recente studio (Mishara e Weisstub 2014) ha evidenziato che, purtroppo, 25 Paesi hanno una specifica legislazione punitiva per i tentativi di suicidio. Ciò aumenta lo stigma, scoraggia i comportamenti di richiesta d'aiuto, impedisce appropriati interventi medici immediati e fa sì che non tutti i casi vengano dichiarati, portando così a una sottostima del fenomeno. Modificare leggi simili può effettivamente salvare vite umane.
Limitare la disponibilità di alcol per ridurne l'abuso è particolarmente difficile nei Paesi la cui popolazione ne fa largo consumo. La Strategia globale per la riduzione dell'uso dannoso di alcol (WHO 2010) definisce dieci aree di opzioni e intervento: leadership, consapevolezza e interventi; risposte dei servizi sanitari; azione a livello comunitario; politiche relative alla guida in stato di ebbrezza e contromisure; disponibilità di alcol; marketing delle bevande alcoliche; politiche sui prezzi; riduzione delle conseguenze negative del bere e dell'intossicazione da alcol; riduzione dell'impatto sulla salute pubblica dell'alcol illegale e di quello prodotto "in via informale", monitoraggio e sorveglianza.
Il ruolo dei media nella prevenzione al suicidio è spesso sottostimato. I mezzi di comunicazione hanno una specifica responsabilità sui modi in cui riportano i casi di queste morti. Di fatto, resoconti responsabili possono - e lo fanno - salvare vite. Le raccomandazioni OMS 2012 ai media sono di evitare un linguaggio che sensazionalizzi o viceversa normalizzi il suicidio o che lo rappresenti come una soluzione ai problemi, evitare immagini e descrizioni dettagliate del metodo utilizzato e fornire informazioni sui luoghi dove si può cercare aiuto.
Al suicidio sono anche associati povertà, debiti, malattie croniche e livello socio-economico basso. Fornire adeguate risposte di welfare per queste fasce vulnerabili della popolazione è quindi importante per ridurre il numero dei suicidi.

Interventi selettivi
Formazione delle figure chiave
È necessario che i facilitatori di comunità, ovvero membri chiave della comunità quali insegnanti, operatori sociali, volontari, leader giovanili, infermieri, personale della polizia e delle carceri, sacerdoti - tutte figure che regolarmente entrano in contatto con individui e famiglie in difficoltà - siano in grado di individuare potenziali suicidi, fornire loro sostegno immediato e darne notizia.

Sopravvissuti
Si definiscono sopravvissuti coloro che hanno perso una persona cara che si è suicidata. Si è stimato che un suicidio ha effetti significativi su almeno altri sei. Depressione e comportamento suicida sono più frequenti fra i sopravvissuti. Interventi di postvention (sia individuale che di gruppo) forniscono non solo sostegno alla famiglia, ma diventano un vero e proprio metodo di prevenzione in sé.

Centri di crisi
La maggior parte dei centri di crisi o delle linee amiche è organizzata da ong. Agenzie internazionali come Lifeline, IFOTES e Befriending Worldwide hanno centri in molti Paesi stranieri oltre a quelli nazionali. Scopo principale di questi centri è fornire sostegno emotivo ai potenziali suicidi attraverso befriending o counseling, di persona o al telefono.

Nonostante siano molti i programmi innovativi di outreach e consapevolezza implementati dalle ong, per lo più essi non sono stati valutati. Il 10 settembre è stata designata Giornata mondiale della prevenzione al suicidio e le ong di tutto il mondo hanno dato vita a una serie di attività speciali in quella data. Dalla sua prima occorrenza nel 2003, questa giornata ha riscosso via via sempre più successo fino a diventare un movimento globale che vede coinvolti professionisti della salute, volontari e sopravvissuti, tutti impegnati ad accrescere la consapevolezza sul suicidio e la sua prevenzione.
L'OSPI (Optimizing suicide prevention programs and their implementation in Europe) è un programma comunitario multilivello partito in 10 Stati europei. Gli interventi consistono nella formazione dei medici di assistenza primaria, campagne di consapevolezza pubblica, formazione e consapevolezza dei facilitatori di comunità, identificazione dei gruppi ad alto rischio e riduzione dell'accesso a mezzi letali. In Ungheria, Szekely et al (2013) hanno riportato una significativa riduzione del numero dei suicidi nelle zone di intervento più che in quelle controllate.
In Iran, all'interno di gruppi con situazioni di deprivazione socio-economica si sono identificate le giovani donne ad alto rischio suicidio, dopodiché si sono organizzati incontri in cui oltre a parlare, venivano loro mostrati video che documentavano storie di vittime di auto-immolazione. Rispetto al numero standard di auto-immolazioni, si è registrata una diminuzione dei tentativi del 57% (Ahmadi 2007).

Interventi indicati
L'aver tentato in passato il suicidio è un fattore di forte rischio. Studi condotti in tutto il mondo rivelano che il 30-40% delle persone che si uccidono, avevano fatto un tentativo in precedenza. È stato anche mostrato che la maggior parte dei suicidi o dei tentativi avviene nell'arco dei 18 mesi successivi all'episodio indice. In questo periodo ad alto rischio, se sono disponibili sostegno e interventi, il numero dei suicidi o dei tentativi può essere ridotto. Follow up e contatti regolari e costanti hanno un effetto significativo su successivi comportamenti suicidi.
L'RCT con controllo multisito dell'Organizzazione mondiale della sanità sull'efficacia di contatti e interventi rapidi ha mostrato che i suicidi diminuiscono sensibilmente nei gruppi d'intervento dopo 18 mesi di follow up. Fra i tentati suicidi (n=1867) identificati nei pronto soccorso degli ospedali coinvolti in India, Cina, Sri Lanka, Brasile e Iran e distribuiti random, l'intervento era consistito in una paziente ora di colloquio prima della dimissione e, successivamente, nove visite e telefonate di follow up nell'arco di 18 mesi (Fleischmann et al 2008). Al termine dello studio si sono contati due casi di suicidio nel gruppo di intervento contro i 18 del gruppo di controllo. In Iran è stato condotto un RCT in cui a 2300 persone che avevano tentato il suicidio sono state spedite nove cartoline nell'arco di 12 mesi, dopodiché quelle stesse persone sono state riesaminate: fra chi aveva ricevuto le cartoline si è riscontrata una significativa riduzione delle idee e dei tentativi di suicidio (Hassanian-Moghaddam et al 2011). Interventi come questi, a basso costo ed efficaci, sono praticabili anche in contesti nei quali le risorse sono scarse.
Uno studio britannico ha mostrato che il 39% delle persone morte suicide erano state assistite in un reparto d'emergenza nell'anno precedente la morte e molte di loro non erano in contatto con i servizi di salute mentale (Gairin et al, 2003). È prioritario formare in modo appropriato i professionisti del settore sanitario, ma anche modificare il loro atteggiamento nei confronti di quei pazienti: non dovrebbero trascurarli, direttamente o indirettamente, bensì dovrebbero essere formati ad essere empatici e di sostegno. Una considerevole maggioranza di pazienti con disturbi mentali ammessi negli ospedali muoiono suicidi poco dopo essere stati dimessi. È quindi importante che il paziente e il contesto sociale al quale farà ritorno una volta uscito dall'ospedale siano valutati con attenzione prima delle dimissioni.

Un piano di sicurezza è un intervento clinico rapido elaborato a uso di veterani che hanno tentato il suicidio o mostrano idee suicide e di quelle persone rivelatesi ad alto rischio suicidio (Stanly e Brown 2008). Consiste in una lista, in ordine di priorità, di strategie di resistenza e risorse di sostegno che la persona può utilizzare nei momenti precedenti o durante le crisi suicide. Lo scopo è fornire un elenco preciso e predeterminato di potenziali strategie di resistenza insieme a una serie di individui o agenzie che possono essere contattate in caso di bisogno, in modo da ridurre il rischio immediato di un comportamento suicida. Seguendo una serie di strategie di resistenza, attività di sostegno sociale e comportamenti di richiesta d'aiuto, la persona a rischio è certa di poter utilizzare metodologie efficaci.
Gli elementi base del piano di sicurezza comprendono: riconoscere i segnali di pericolo; identificare e mettere in atto strategie di resistenza senza contattare altre persone; contattare altre persone come strumento di distrazione da pensieri o impulsi suicidi; contattare famiglia o amici per risolvere la crisi o discutere dei sentimenti suicidi; contattare professionisti di salute mentale; ridurre le possibilità d'uso di strumenti letali. Ormai questo tipo di intervento viene usato da molti centri di crisi e di prevenzione del suicidio in tutto il mondo, anche perché promuove senso di collaborazione, empowerment, speranza e potenzialità individuale.

Conclusioni
Il suicidio è velato di silenzio. Se lo stigma ad esso associato non viene ridotto, del suicidio si continuerà a sussurrare. In modo molto originale la Commissione canadese di salute mentale si è sforzata di accrescere la consapevolezza sul suicidio e sfatarne la mitologia: il progetto intitolato 308 conversazioni consiste nell'incoraggiare i 308 membri del Parlamento canadese, con il supporto della Commissione stessa che fornisce loro informazioni e sostegno, a parlare del suicidio nelle proprie circoscrizioni. Questo esperimento, unico nel suo genere, ha generato un'ondata di sostegno alla prevenzione del suicidio non solo all'interno delle comunità ma anche fra coloro che decidono le relative politiche.
Al suicidio sono stati associati problemi come solitudine, lutto, fallimento professionale o scolastico, perdite finanziarie, debiti, problemi relativi alla perdita di status a livello di rapporti interpersonali, malattie mentali e fisiche, abuso di sostanze ecc. Quale che sia il tipo di stress che le persone suicide devono affrontare, le emozioni più comuni sono senso di solitudine, impotenza e mancanza di speranza. Il suicidio è un atto impulsivo e come molti impulsi è transitorio. Per lo più, negli individui che meditano il suicidio, "il desiderio di vivere" e "il desiderio di morire" si danno battaglia: non è che siano decisi a morire, ma sono incapaci di gestire la propria vita in quelle determinate circostanze. Sono proprio questi due fattori - impulsività dell'atto e ambivalenza - a rendere possibile la prevenzione del suicidio attraverso interventi tempestivi.
È molto difficile ammettere a se stessi il tipo di sentimenti che può far nascere pensieri suicidi. E lo è ancora di più esprimere tali sentimenti a un'altra persona. Più apertamente una persona parla di perdita, isolamento, mancanza di valore e suicidio, più è probabile che il tumulto emotivo si allevii.
Durante una crisi, la presenza confortante di qualcuno che può ascoltare ed entrare in empatia riduce i pensieri di morte. Sfortunatamente in molti Paesi e culture le reti di sostegno emotivo sono sempre più incerte. La maggior parte delle comunicazioni, in particolare fra i giovani adulti, avviene ormai attraverso i social network. Ciò può avere molti vantaggi, ma di fatto anche se una persona può contare migliaia di "amici" virtuali, spesso durante una crisi ciò che serve è un amico empatico in carne e ossa. Inoltre, viviamo in un'epoca di gratificazioni immediate, a cominciare dal caffè istantaneo per arrivare alle chat di messaggi in diretta, e ciò ha provocato una drammatica diminuzione della capacità di tollerare le frustrazioni, che a sua volta può causare una riduzione dell'autostima tale da portare anche al suicidio.
In tempi come questi di mutamenti rapidi e talvolta drammatici, è importante per individui, famiglie, comunità e Paesi investire in risorse che costruiscano reti di sostegno. Mettersi in contatto con un altro essere umano in difficoltà è responsabilità di ognuno di noi.

"Così come ognuno ha il diritto di essere indipendente, allo stesso modo è responsabilità di ognuno essere inter-dipendente."
M.K. Gandhi


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