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Centro Studi Sofferenza Urbana

 

 

Servizi di salute mentale comunitari: l'esperienza di Lille Est, Francia

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Jean Luc Roelandt

con Nicolas Daumerie, Laurent Defromont, Aude Caria, Paula Bastow

Introduzione


Negli ultimi trent'anni si è fatto ogni sforzo possibile per integrare psichiatria e medicina, così come salute mentale e salute. Tutti si occupano di salute mentale: psichiatri, specialisti e non specialisti dell'esclusione sociale sono uniti nella battaglia contro i disturbi mentali. L'informazione su patologie e cure, prevenzione e riabilitazione psico-sociale fa parte dei diritti del paziente e dei doveri della società. Questa combinazione di ambiti diversi è denominata psichiatria del cittadino e trova le sue basi nei seguenti cinque principi, elaborati nel corso del tempo:
1. I diritti umani e i diritti civili sono inalienabili. I disturbi mentali non li invalidano.
2. Non si devono più confondere giustizia e psichiatria, carcere e ospedale, prigionia e assistenza.
3. È la società, e di conseguenza i servizi di salute mentale, che deve adattarsi alle necessità dei pazienti, e non viceversa.
4. In Francia la psichiatria del cittadino soppianta la strategia della settorizzazione, in auge dal 1945, in quanto promuove la chiusura dei luoghi di esclusione medica e sociale quali manicomi e grandi istituti.
5. Essenziale è la lotta contro stigma e discriminazione: è necessario accrescere il livello di consapevolezza della popolazione in modo da modificare i pregiudizi relativi alla paura, all'incomprensione e all'incurabilità delle persone che soffrono di disturbi mentali, e allo stesso tempo facilitare l'accesso all'assistenza.

L'applicazione di questi principi al funzionamento del servizio di assistenza sanitaria implica alcuni cambiamenti nella pratica di base, riassumibili come segue:
1. Cambiamento di paradigma: i servizi psichiatrici non dovrebbero più avere partner bensì essere partner.
2. Collegamento fra il settore psichiatrico e gli altri attori della salute mentale: utenti, famiglie, funzionari locali della sanità e del sociale.
3. Coordinamento delle risposte che si danno ai bisogni della popolazione nell'ambito della salute mentale, e per far ciò è necessario coinvolgere i funzionari locali in modo da dare coerenza a una prospettiva globale e di non segregazione che interessa servizi sanitari, sociali e culturali.
4. Coinvolgimento e integrazione di utenti e famiglie nell'assistenza sanitaria e nella sua gestione.

Contesto socio-demografico del settore psichiatrico di Lille Est


Il settore psichiatrico di Lille Est copre un'area di 2653 ettari a sud-est della metropoli di Lille, ovvero sei cittadine della periferia orientale che contano una popolazione di 86.000 abitanti della zona urbana. La periferia Lille Est comprende le seguenti cittadine: Fâches-Thumesnil, Hellemmes-Lille, Lesquin, Lezennes, Mons-en-Barœul e Ronchin.
L'EPSM Lille-Métropole (l'ex ospedale psichiatrico dell'Armentières, rinominato Etablissement Public de Santé Mentale Lille Métropole, ovvero Istituto pubblico di salute mentale Metropoli di Lille), i cui uffici si trovano ad Armentières a 25 chilometri a ovest di Lille, si occupa della gestione amministrativa. L'area è vicina alla regione francese di Nord-Pas-de-Calais, dove il 42% della popolazione è di provenienza straniera e il tasso di disoccupazione è più alto della media nazionale (15,6% contro l'11,1%). Le statistiche relative alla salute mostrano un tasso di mortalità insolitamente alto, l'aspettativa di vita più breve di tutta la Francia e un sistema sanitario con risorse insufficienti. Storicamente, la regione di Nord-Pas-de-Calais conta grandi istituti psichiatrici e quattro ospedali di vaste dimensioni situati nei dintorni di Lille, le cui unità psichiatriche hanno cominciato dieci anni fa a integrarsi in modo molto più ravvicinato con la comunità.
Nel 1998 il servizio psichiatrico della periferia Lille Est, l'EPSM Lille-Métropole è stato promosso luogo pilota per la salute mentale comunitaria dalla divisione di salute mentale dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). Dal 2001, grazie al suo programma di salute mentale comunitario, è stato nominato World Health Organisation Collaborating Centre for Research and Training in Mental Health (WHOCCRTMH, Centro collaborativo di ricerca e formazione nella salute mentale dell'OMS) per il territorio francese. Il WHOCCRTMH è uno dei membri fondatori del Network Internazionale di Collaborazione per la Salute Mentale creato nel 2001 a Birmingham per la promozione della cooperazione internazionale per quanto riguarda le esperienze pilota nel settore della salute mentale comunitaria.

Storia


Nel 1977 in uno dei settori ci fu una svolta nella gestione dei malati mentali: la dirigenza decise di cambiare la modalità di trattamento nel settore psichiatrico degli adulti. Dalle sei unità dell'ospedale psichiatrico ad Armentières che ospitava oltre 300 malati mentali cronici, circa 60 persone "irrequiete" provenienti dall'intera regione e dal carcere di Loos Lez Lille, e 15 pazienti tubercolotici, vennero riservati alle unità regionali per il trattamento obbligatorio.
Per aiutare la trasformazione, all'inizio del 1977 venne creata l'Association Médico-Psycho-Sociale (AMPS, Associazione medico-psico-sociale), un'organizzazione privata no profit che riuniva tutti gli sforzi di quel periodo volti a modificare il sistema dei manicomi e attuare la settorizzazione psichiatrica. Insieme all'ospedale di Armentières, l'AMPS chiamò a raccolta i funzionari delle sei città del settore, i professionisti dell'assistenza e le persone interessate all'implementazione della politica di settorizzazione di Lille Est. I primi risultati furono l'apertura della Maison Antonin Artaud (un centro medico-psicologico) e l'acquisizione gratuita dei locali da parte della municipalità di Hellemmes. Fu poi determinante in tutti gli sviluppi successivi.
Compito primario dell'AMPS era alzare il livello di consapevolezza della popolazione sulle questioni relative alla salute mentale e all'importanza dell'integrazione nel tessuto cittadino delle persone che soffrono di disturbi mentali. Vennero organizzati numerosi incontri nel quartiere. Dopodiché venne promossa una ricerca per studiare in modo più approfondito gli stereotipi di "salute mentale" e "pazzia", così come la stigmatizzazione del "malato mentale" o "pazzo". Questo lavoro di ricerca, sponsorizzato dal Consiglio Regionale di Nord-Pas-de-Calais all'inizio del 1979, permise l'attuazione di una politica di integrazione ed educazione pubblica. Il progetto favorì lo sviluppo di un terreno comune per il team psichiatrico e gli artisti locali con l'obiettivo di sradicare dalla popolazione delle città del settore l'immagine negativa della pazzia e delle malattie mentali. I team psichiatrici in collaborazione con le autorità municipali organizzarono diversi programmi culturali e artistici.
Nel 1982 nacque AGORA (parola greca che significa piazza, luogo pubblico di assemblea), un centro di soggiorno e deistituzionalizzazione specilizzato nella riabilitazione dei pazienti a lungo termine. I suoi dipendenti erano pagati dall'AMPS. Questa esperienza segnò l'inizio dei contatti con i social landlord per l'istituzione di un "appartamento terapeutico" e associativo, poi per l'accesso alle strutture disperse di social housing. Da allora, i trent'anni di lavoro comune sia all'interno dell'associazione sia in collaborazione con le autorità sanitarie e sociali hanno reso possibile il cambiamento, concretizzatosi nell'attuale settore psichiatrico della periferia Lille Est. Questo risultato è stato raggiunto in due fasi principali:
La prima fase (1975-1995) ha visto il passaggio dall'ospedale psichiatrico alla comunità, attraverso lo sviluppo della settorizzazione sostenuto dal budget globale. Nel 1975 il 98% del budget è stato destinato all'ospedalizzazione a tempo pieno (ovvero 300 letti ad Armentières).
La seconda fase (1995-2006) ha visto la decentralizzazione e l'apertura del servizio psichiatrico attraverso l'integrazione di un team di professionisti dei servizi sanitari, sociali e culturali delle diverse città. Tale integrazione ha aumentato la partecipazione dei partner (utenti, famiglie, professionisti e funzionari) al processo decisionale nell'ambito del servizio psichiatrico. Scopo generale è che il team psichiatrico esca dal proprio ghetto così che i professionisti del settore possano diventare figure "amichevoli" per la popolazione. Non si possono organizzare strutture senza il consenso legale dei funzionari locali. È sottintesa una filosofia della cura e del supporto, e la pratica è di tipo aperto e poliedrico.
Nel 2009 l'80% del personale professionista è stato assegnato alla città, mentre il 20% è rimasto all'ospedalizzazione a tempo pieno (26 letti, di cui in media 9 occupati). Oggi quindi le strutture assistenziali del settore di Lille Est sono disseminate nelle città: più di una dozzina di luoghi, spesso in contatto fra loro, per facilitare gli spostamenti del paziente fra le diverse unità. Tali luoghi sono per lo più in affitto oppure vengono messi a disposizione dei pazienti dai Comuni, e si trovano il più vicino possibile alla popolazione sotto trattamento.
Il 2010 ha poi visto in Francia lo sviluppo positivo dei consigli locali di salute mentale (Programma Nazionale 2008-2010) nell'ambito del quale l'AMPS è stato trasformato, appunto, in un consiglio locale di salute mentale (MHLC) che raggruppa le sei municipalità del territorio dei servizi di salute mentale di Lille Est. L'MHLC costituisce per le sei cittadine una piattaforma di discussione per i sindaci, i cittadini, gli utenti dei servizi di salute mentale, le famiglie, gli artisti, i servizi culturali e quelli per gli alloggi popolari, i servizi sociali e sanitari, così come quelli psichiatrici. Se si vogliono istituire nuovi servizi e organizzazioni di assistenza nella città è impossibile prescindere dall'approvazione dell'MHLC. Allo stesso modo, tutte le attività di prevenzione, informazione, educazione, comunicazione vengono pianificate con il coinvolgimento di tutti gli stakeholders.

I luoghi dell'assistenza: accessibilità e continuità

I consultori


Il consultorio psichiatrico Maison Antonin Artaud ha sede in una casa comunale ad Hellemmes. Questa ospita anche il servizio di accoglienza sociale dell'Unité Territoriale de Prévention et d'Aide Sociale d'Hellemmes (Unità territoriale di prevenzione e azione sociale / Consiglio generale) e il servizio di assistenza per la popolazione rom.
Il centro medico-sociale Van Belleghem si trova invece a Fâches-Thumesnil in un Centro Comunitario di Azione Sociale, che ospita anche il consultorio per il Benessere Madre e Bambino, il centro psichiatrico infantile Alfred Binet, insieme ai servizi di medicina sportiva e i servizi sociali. I consulti psichiatrici sono effettuati all'interno del Centro Medico-Sportivo che ha sede presso la piscina di Ronchin, ma anche all'Unità territoriale di prevenzione e azione sociale di Hellemmes e Mons-en-Barœul che si occupa di persone anziane e bambini (Benessere Madre e Bambino) ed è responsabile del follow-up delle persone che vivono in situazioni precarie nelle città servite. Infine, sono disponibili consulti psichiatrici anche presso l'Istituto Medico (Maison Médicale) di Mons-en-Barœul, dove il team del settore ha affittato uno degli uffici.
In tutte queste strutture sono offerti consulti, e la presenza di psichiatri del settore, psicologi, psicomotricisti e psicanalisti fa sì che siano disponibili tecniche diverse: psicanalitiche, cognitivo-comportamentali o terapie sistemiche.
La persona che desidera usufruire di questo servizio di assistenza sanitaria mentale, per prima cosa deve recarsi dal proprio medico generico che deve fornire una lettera di presentazione. Nel giro di 24 ore verrà accolta dal personale infermieristico del settore che valuta le sue condizioni e, insieme al medico, il livello di emergenza. Se necessario, viene visitata il giorno stesso da uno psichiatra. Per i casi giudicati non urgenti, due volte a settimana viene organizzato un incontro interdisciplinare per valutare quale sia la procedura migliore da seguire.

Servizi di inclusione e attività di cura integrati nella città


I centri in cui si svolgono attività terapeutiche sono chiamati servizi di inclusione e attività di cura integrati nella città. Un team apposito organizza attività di inclusione e assistenza in tutti i luoghi dedicati all'arte, allo sport e alla cultura delle sei città del settore e nel Centro Frontière$.
Nel complesso, ogni settimana vengono proposte 48 diverse attività, di cui il 60% praticato in 21 luoghi al di fuori del servizio (associazioni, centri sociali, spazi creativi ed espositivi sperimentali come le Maisons Folie, biblioteche, case di riposo, centri sportivi ecc.). Le attività vengono svolte sotto prescrizione medica e regolarmente sottoposte a revisione insieme agli utenti. Si svolgono all'interno di strutture municipali, in collaborazione con la rete locale di associazioni, e sono condotte da artisti professionisti e insegnanti sportivi (49 ore settimanali pagate dall'EPSM Lille-Métropole). Includono workshop di arti plastiche e laboratori di estetica, attività multimediali, attività sportive, danza, musica e canto, così come attività psico-corporee (consapevolezza del corpo "vissuto corporeo", stimolazione, rilassamento in acqua).
È stato poi avviato un laboratorio terapeutico al Centro Frontière$ di Hellemmes. Questo centro artistico nel cuore della città condivide la propria sede con una galleria d'arte contemporanea, finanziata dalla Direzione Regionale di Azione Culturale (Direction Régionale de l'Action Culturelle), che ogni mese organizza esposizioni.
La pianificazione vuole essere diversificata e aperta al tempo libero e alla vita quotidiana degli abitanti. Indipendentemente da dove vengono svolte, le attività sono pensate prima di tutto come trampolino di lancio di un'azione che ha come scopo supportare l'integrazione degli utenti nella vita locale, fornendo loro gli strumenti necessari per rompere l'isolamento sociale in cui si trovano. Queste attività prevedono anche la possibilità di consumare i pasti in ristoranti municipali o in sale municipali dove è attivo un servizio di catering.
I team di riabilitazione psico-sociale (servizio alloggio, servizio attività, servizio occupazionale) guidano le attività di inclusione e si occupano anche delle visite a domicilio, dei colloqui con il personale medico e della linea socio-educativa in collaborazione con i servizi della Città. A domicilio o all'interno di un'unità, il team multidisciplinare offre, insieme allo psichiatra responsabile, un follow-up personalizzato di intensità e frequenza variabili a seconda delle esigenze. Ogni anno beneficiano di questo tipo di supporto oltre 500 pazienti.

Ospedalizzazione a tempo pieno


La sezione storica dei servizi locali, la Clinica Jérôme Bosch, un'unità di degenza a tempo pieno, è rimasta all'EPSM Lille-Métropole di Armentières. L'anno prossimo questo servizio di degenza verrà trasferito all'Ospedale Generale di Lille, nei cui locali completamente ristrutturati potranno essere ospitati 20 pazienti per seguire un programma di cure intensive. Nel 2006 la media di letti occupati era 10 su 20 per periodi di permanenza in media di 8 giorni. Durante l'ospedalizzazione, parallelamente a consulti medici, psicologici, infermieristici e socio-educativi, il paziente può beneficiare di attività terapeutiche (arti plastiche, video e musica) e cure fisiche (psicomotricità, idroterapia, rilassamento, dietologia ed arti estetiche). L'unità è totalmente aperta (le porte non vengono chiuse a chiave, una persona all'ingresso è incaricata di controllare le entrate e le uscite) e indipendentemente dal tipo di sistemazione, questa può essere essere effettuata su ordine legale, su richiesta di una terza persona o su richiesta volontaria dell'utente. I pazienti hanno accesso alle informazioni che li riguardano, inclusa la cura medica. Partecipano poi due volte a settimana agli incontri con i carer (coloro che si occupano dell'assistenza ai malati). Esiste un'articolazione stretta con i team del settore, che durante l'ospedalizzazione stabilisce il primo contatto con i pazienti per valutare la loro dimissione. Alcune persone ricoverate vengono anche portate al Centro Frontière$ per partecipare alle attività terapeutiche e alla sala Concorde (in una delle città) per consumare i pasti insieme ai pazienti in day-care.

Alternative all'ospedalizzazione


Famiglia terapeutica come alternativa all'ospedalizzazione. Istituita nel 2000, l'accoglienza presso famiglie terapeutiche dispone attualmente di 12 posti letto. Il paziente in condizioni acute viene inserito nella famiglia direttamente dopo il consulto oppure dopo un periodo di degenza ospedaliera di qualche giorno o di qualche settimana. Le famiglie sono incaricate di ospitare il paziente, non di curarlo. Un infermiere e il team medico-sociale si occupano dell'assistenza con visite a domicilio (gestione del trattamento, collegamento con le attività terapeutiche e consulti con il settore, in modo da mettere a punto un percorso di cura individualizzato). Il supporto è simile a quello offerto all'interno dell'unità di degenza a tempo pieno: trattamento farmacologico, idroterapia e attività terapeutiche svolte in città presso i consultori e i centri dedicati alle attività.
Le famiglie ricevono per un paziente 1036 euro al mese pagati dall'EPSM Lille-Métropole; sono parte integrante del team del settore psichiatrico, e l'attenzione e il supporto che esse forniscono sono molto importanti per i pazienti. Questi soggiorni come alternativa all'ospedalizzazione hanno una durata media di 21 giorni. L'accoglienza in famiglia è terapeutica grazie alle dinamiche familiari che vengono integrate dal team professionale, e ciò permette un'assistenza personalizzata di alta qualità.

Assistenza intensiva integrata nella città come alternativa all'ospedalizzazione. Questa unità di 10 letti organizza per le persone che ne hanno necessità un follow-up rinforzato per un periodo di otto giorni, ripetibile. Tale follow-up rinforzato di breve periodo tiene conto del cerchio ristretto delle persone che assistono il malato e dei suoi bisogni (colloquio con il personale infermieristico, consulti psicologici e psichiatrici, rilassamento, attività ecc.). Questa modalità di intervento coinvolge tutti i carer (infermieri privati, medici generici, farmacisti ecc.) e tutti i caregiver di fatto della persona (famiglia, amici, cerchia sociale ecc.). È lo stesso team, insieme allo psichiatra di servizio nel settore, che può venire mobilitato nel giro di 24 ore per le persone bisognose del servizio. Risponde a situazioni di post-emergenza in modo da garantire totale continuità nell'assistenza e nella consulenza dei pazienti.

La riduzione di degenze e ammissioni per ospedalizzazioni a tempo pieno in relazione all'aumento dell'accoglienza in famiglie terapeutiche e allo sviluppo di un trattamento che prevede l'assistenza a domicilio è illustrata dalla tabella 1.

Tabella 1. Cambiamento di paradigma da ospedalizzazione a tempo pieno a famiglia terapeutica e assistenza a domicilio a Lille, Francia

  2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Ammissioni
ospedalizzazione a tempo pieno
497 398 348 380 342 345 339 350
Numero di giorni effettuati 6950 5661 4807 4495 3245 2498 2427 2679
Durata media del soggiorno (giorni) 13,98 14,22 13,81 11,83 9,49 7,24 7,66 8,1
(41 giorni era
il dato
nazionale
nel 2003)
Ammissioni in famiglia terapeutica 91 86 83 85 87 84 92 59
Numero di giorni in famiglia terapeutica 2646 2171 2351 2633 2829 3095 3037 2781
Durata media del soggiorno
in famiglia breve/lungo termine
(giorni)
15,03
/164
14,69
/282
16,43
/183
17,75
/261
17,88
/212
18,09
/351
16,59
/201
19,86/221
Ammissioni assistenza a domicilio         98 120
durata
del soggiorno:
15 giorni
152
durata
del soggiorno:
13 giorni
203
durata
del soggiorno:
11 giorni

Inclusione e riabilitazione: "DARE TO CARE"

Scopo del programma di inclusione sociale dell'OMS era l'inserimento e l'integrazione della cura delle persone con disturbi mentali all'interno dei gruppi sociali, e la regolarizzazione delle condizioni amministrative, finanziarie e sociali degli utenti. Il servizio di salute mentale di Lille ha raccolto la sfida dell'OMS "Dare to care" (osare curare) e per raggiungere l'obiettivo generale ha sviluppato e combinato tre elementi fondamentali: alloggio; occupazione; tempo libero, arti e cultura.

1. L'alloggio


Appartamenti sociali. L'accesso agli appartamenti sociali sparsi su tutto il territorio della città è una delle componenti principali dell'opera di inclusione. Una "commissione appartamenti" raccoglie i membri dell'AMPS (Association Médico-Psycho-Sociale), i rappresentanti degli uffici pubblici che si occupano degli alloggi a canone moderato (HLM, Habitation à Loyer Modéré), i social landlord, i caregiver, i rappresentanti degli utenti e delle associazioni delle famiglie e gli amministratori fiduciari. Questa commissione decide l'assegnazione degli appartamenti che fanno parte dello stock di alloggi pubblici. Il presidente è un funzionario locale. L'AMPS copre il deposito; i pazienti pagano l'affitto e le spese generali con l'aiuto, se necessario, degli amministratori fiduciari o del team. Il team di assistenza e socio-educativo è incaricato dei follow-up medici e socio-educativi. Il programma terapeutico prevede consulti periodici con lo psichiatra incaricato, somministrazione della cura, colloqui con infermieri e un piano di attività terapeutiche. Dall'istituzione della commissione, sono stati messi a disposizione dei pazienti 150 appartamenti, per lo più in condivisione di due o tre persone insieme, in ogni appartamento, a uno studente che è ospitato gratuitamente per convivere con i pazienti.
Attualmente la "commissione appartamenti" ha in carico 57 alloggi, e 95 persone che hanno accettato un contratto di inclusione sociale e cura stanno beneficiando di questo metodo di assegnazione degli alloggi. Vengono monitorati da uno speciale team mobile sette giorni su sette, 24 ore su 24.
Résidence André Breton: questa residenza sociale e terapeutica è un'altra forma di accesso ai servizi abitativi, sempre nel contesto di un sistema di alloggi popolari. Si trova a Fâches-Thumesnil e comprende sei appartamenti protetti e un grande appartamento terapeutico che ospita sei persone con handicap gravi. La residenza conta poi cinque strutture di alloggi sociali interamente gestiti dalla municipalità. Una soluzione abitativa del genere è possibile grazie alla costante presenza di personale ospedaliero (assistenti della cura, assistenti sanitario-educativi e agenti del servizio ospedaliero). Ogni paziente è l'inquilino del proprio appartamento. Si tratta di un'alternativa autentica alla concentrazione degli handicappati gravi in case specializzate che sono una nuova forma di segregazione. L'assistenza viene fornita alla persona così che si possa attivare un buon inserimento nella comunità, piuttosto che si vada verso una nuova segregazione.

Soluzioni abitative per evitare degenze di lunghissimo periodo


Résidence Ambroise Paré, che si trova in un complesso di alloggi ad affitto sociale, comprende due studi, uno dei quali occupato da uno studente, un trilocale abitato da due pazienti, e un quadrilocale in cui vivono uno studente insieme a due pazienti. Questo schema fa parte di un programma sociale di alloggi ad affitto moderato approvato dalla municipalità di Lille insieme ai social landlord.
Résidence Samuel Beckett in passato era un centro alloggi e riabilitazione sociale per pazienti del settore che venivano sistemati qui come primo passo nel cambiamento del servizio (dimissione di pazienti con degenze ospedaliere di lungo periodo). La struttura, di proprietà della municipalità di Fâches-Thumesnil, ospitava le attività giornaliere dell'ospedale e il centro regionale per la formazione dei comitati di basket delle diverse città. Oggi invece la struttura, messa a disposizione dall'EPSM Lille-Métropole, dispone di:
- un appartamento in cui vive una famiglia terapeutica che accoglie il paziente come alternativa all'ospedalizzazione, con una media di permanenza di sei mesi, che corrisponde al periodo di riabilitazione. In cambio di alloggio gratuito, la famiglia assicura inoltre supervisione;
- un secondo appartamento di cinque locali, vicino al primo, che è un luogo di ospitalità terapeutica, comunitaria, sociale e transitoria per pazienti ormai stabili e in attesa di una sistemazione definitiva in un alloggio protetto, un appartamento privato o sociale, una casa di riposo o qualche altra soluzione abitativa. Insieme ai pazienti vive anche uno studente.
Una governante si occupa dei locali dell'appartamento transitorio. Il team educativo è presente la sera e durante i fine settimana: osserva e valuta il livello di autosufficienza e la capacità delle persone di vivere autonomamente o in condivisione e di gestire la vita quotidiana in modo indipendente. Il personale infermieristico del settore è incaricato delle visite e del monitoraggio dei trattamenti terapeutici.

2. Riabilitazione economica


Partnership con il Centre d'Adaptation à la Vie Active (CAVA, Centro di adattamento alla vita lavorativa). CAVA, che è diventato associazione grazie alla legge francese del 1901 (Association de Handicapés de Fâches-Thumesnil, Associazione delle persone disabili di Fâches-Thumesnil), ha sede a Fâches-Thumesnil e rientra nell'ambito dell'inclusione attuata attraverso le attività economiche. Suo scopo è promuovere l'accesso al mercato del lavoro per i casi più gravi di esclusione sociale e professionale (persone che percepiscono redditi sociali minimi, disoccupati di lungo periodo). Dispone di 20 posti di lavoro con un Contrat d'Accompagnement dans l'Emploi (CAE), che sono occupazioni supervisionate, o con un Contrat d'avenir. La partnership con il settore ha reso possibile:
- la messa a disposizione di 15 posti di lavoro all'interno di contesti specifici riservati agli utenti che vengono segnalati al centro dal settore psichiatrico. Lo scopo è "riavviare" le competenze professionali (schemi di lavoro, rapporti professionali, lavoro di gruppo ecc.). I pazienti vengono indirizzati al centro sia direttamente sia in seguito a una valutazione del terapeuta occupazionale del laboratorio terapeutico del Centro Frontière$, avviato nei locali del CAVA nel 2006;
- l'attuazione di un programma di inclusione socio-professionale per persone disabili (DISPHP, Dispositif d'Insertion Socioprofessionnelle en direction des Personnes Handicapées), che offre agli iscritti un corso di inclusione socio-professionale personalizzato e su misura. Esso si sviluppa in varie fasi: il primo passo avviene in centri di formazione che permettono di definire il livello professionale della persona e di convalidarlo attraverso un'esperienza lavorativa. Dopodiché, a seconda delle capacità e delle necessità, la persona viene orientata a un percorso formativo qualificato, possibilmente in un contesto protetto o, nella maggior parte dei casi, in un contesto ordinario, con un contratto CAE di lavoro supervisionato all'interno delle municipalità, delle comunità locali o delle associazioni partner.
L'istituzione della riabilitazione vocazionale integrata nella città. In seguito a uno studio portato avanti per tre anni da una commissione di esperti, è stato avviato nell'ambito dell'AMPS un progetto sperimentale condotto dalla municipalità di Lezennes cui partecipano i rappresentanti degli utenti e le associazioni delle famiglie, insieme alle associazioni dei professionisti che si occupano di inclusione economica. È "integrato nella città" in quanto non dispone di alcuna unità produttiva; tutti i lavoratori disabili praticano la loro attività lavorativa all'interno delle municipalità, delle comunità locali e delle associazioni partner attraverso il Centro per l'Impiego. Ciò rende abili persone che normalmente non sarebbero in grado di integrarsi in ambienti comuni, ma che possono invece trovare una loro collocazione in contesti che riescono ad adattarsi al loro handicap.
Lavoro terapeutico. Nel 2006 abbiamo aggiunto un nuovo progetto a questo schema: il "lavoro terapeutico", il cui scopo è rinnovare e arredare appartamenti sociali che necessitano di arredi o migliorie negli spazi abitativi. Il progetto è basato sul principio di servizio volontario e autoaiuto da e per gli utenti, e viene condotto da un supervisore di laboratorio e un terapeuta occupazionale con la collaborazione di un artista. Si tratta di un primo passo verso il ritorno all'occupazione grazie all'aiuto di gruppi attivi.

3. Arte, cultura e tempo libero


Centro Frontière$. Il centro ha iniziato le sue attività artistiche nell'ambito di una partnership nata 18 anni fa tra ospedale e mondo della cultura. Si è cominciato con la ristrutturazione della Clinica Jérôme Bosch ¬- che in passato era un'unità per il trattamento obbligatorio - da parte di ex degenti con l'aiuto di un architetto. Un modellino del Centro venne presentato nel corso della settimana della cultura Pavillon 11 - Procès de la folie nel 1984. In quel periodo il settore di salute mentale di Lille-Métropole avrebbe voluto che il centro fosse situato in città. Soluzione che non è stato possibile praticare per via di pressioni politiche e mediche locali per le quali era preferibile che l'occupazione collegata alla "pazzia" restasse relegata ad Armentières. Il settore partecipò alla missione "Salute, cultura e pratica musicale nelle istituzioni" organizzata nel 1983-84 dai ministeri francesi della Cultura e della Salute. Da allora, l'EPSM Lille-Métropole è riuscito a organizzare 49 ore settimanali di lavoro culturale dedicato ad attività artistiche. Una partecipazione artistica a tempo pieno è iniziata due anni fa. Per più di un anno, l'EPSM Lille-Métropole ha assunto un insegnante d'arte. Le attività sono affidate a tutte le strutture culturali del settore o della città di Lille; i gruppi vengono guidati da artisti con la supervisione di infermieri. Per attività condotte dalla scuola di body practice di Villeneuve d'Ascq e dell'Associazione Danza di Lille, i gruppi vengono organizzati direttamente dalle due istituzioni e utenti e pazienti si incontrano nei locali di queste scuole.
L'arte ha una capacità particolare di stabilire uguaglianza fra pazienti e non-pazienti; permette valorizzazione e accettazione sociale. L'arte, in particolare quella contemporanea che è la punta di diamante del nostro lavoro in questo ambito, proprio come i disturbi mentali richiede interpretazione, non può essere compresa immediatamente. L'integrazione degli artisti nel settore psichiatrico contribuisce alla produzione di lavoro immaginativo, e la creatività permette di superare lo stigma di cui soffrono le persone con disturbi mentali. Come abbiamo cercato di suggerire in questa breve descrizione, non si tratta di arte-terapia: lo scopo non è "curare con l'arte", ma favorire attraverso l'arte e il contatto con gli artisti la non-stigmatizzazione.

Un vero network: non più avere partner, ma essere partner


Oltre alla molteplicità delle strutture di assistenza e alla loro integrazione nel tessuto urbano, l'originalità del settore di Lille Est consiste nella varietà delle relazioni stabilite con i diversi partner, nel contesto di un vero network.
Funzionari. Conducono tale partnership e si dedicano all'inclusione sociale rendendo disponibili gli alloggi, i luoghi per i consulti, le sale municipali per il catering e per le attività terapeutiche. Sfruttando la loro rete di relazioni, sono in grado di aprire porte e smussare angoli in modo da poter fornire ai loro concittadini che soffrono di disturbi mentali un vero posto nella comunità.
Istituzioni sociali. Sono un altro partner essenziale: spesso nell'azione di supporto sono inclusi operatori del sociale, un centro comunale di azione sociale e un Consiglio Generale che garantiscono i diritti delle persone. L'utilizzo di tali servizi, in collaborazione con le associazioni educative, assicura disponibilità di alloggi e soluzioni ai problemi relativi alle risorse finanziarie e alla riabilitazione.
Cardine di tale collaborazione è la condivisione dei locali del Consiglio Generale presso il Centro per la Prevenzione e l'Azione Sociale di Mons-en-Barœul ed Hellemmes resi disponibili per i consulti psichiatrici. Inoltre, si sono creati legami particolari attraverso accordi formali con le associazioni di Lille che si occupano dei senzatetto, in collaborazione con altri sei settori di psichiatria generale. Questo servizio ha promosso ed è diventato partner di DIOGENE, un team mobile dedicato a Salute mentale e senzatetto che incontra le persone che vivono per strada nell'area di Lille e, in caso di necessità, possono segnalarle all'unità psichiatrica pubblica.
Istituzioni culturali. L'Orchestra Nazionale di Lille, l'associazione teatrale Quanta, la compagnia Nieke Swennen, artisti indipendenti, fotografi e musicisti hanno fatto sì che fosse possibile offrire attività terapeutiche del tutto integrate nel contesto culturale locale. Per alcuni pazienti andare a un concerto, organizzare un balletto o partecipare a una mostra sono attività del tutto nuove che facilitano un contatto migliore con gli altri e con il mondo esterno. La vetrina affacciata sulla strada della galleria del Centro Frontiere$, per anni diretta dall'artista Gérard Duchêne, sostituito ora da David Ritzinger, mostra questa alleanza fra assistenza e arte.
Gruppi di utenti e di famiglie. I gruppi di utenti ed ex utenti sono partner privilegiati perché, grazie alla loro esperienza diretta nel campo della salute mentale, sono da considerarsi veri e propri esperti. Queste associazioni, che appartengono alla FNAPSY (Fédération Nationale des Associations d'ex-Patients en Psychiatrie, Federazione nazionale delle associazioni di ex pazienti psichiatrici) mettono a punto un programma di rappresentanza e formazione per gli utenti e sono attivamente coinvolti nei programmi di ricerca. Alcuni rappresentanti dell'UNAFAM (Union Nationale des Amis et Familles des Malades psychiques, Unione nazionale degli amici e dei familiari di malati psichici), invece, fanno parte della commissione appartamenti e vengono chiamati sempre più spesso a partecipare agli eventi e ai progetti organizzati dal settore.
I gruppi di auto mutuo aiuto (GEM, Groupes d'Entraide Mutuelle), così come i centri d'incontro e di auto aiuto gestiti dagli utenti sono diventati partner essenziali per la riabilitazione e la lotta contro l'isolamento sociale. Sono stati creati nel 2005 con fondi governativi (Piano francese per la salute mentale 2005-2008) e per la maggior parte vengono gestiti autonomamente dagli utenti. Nel 2009 si contavano 280 gruppi attivi, dei quali la metà diretti al 100% da organizzazioni non governative di utenti. Certamente questi gruppi combattono l'isolamento, ma soprattutto tendono a diventare un ponte che permette agli utenti di abbandonare progressivamente il sistema di assistenza psichiatrica.

Partner sanitari nelle città


Da ultimo, ma non per importanza, un'altra partnership di lunga data è quella instaurata con gli operatori sanitari locali. Prima di tutto vengono coinvolti i medici generici dei distretti urbani del settore, che sono collaboratori fondamentali in tutto il processo di follow-up. Consentono il rinvio di un paziente al consulto presso il Centro medico-psicologico e ricevono regolarmente resoconti di tutti i consulti e i ricoveri. Al di fuori delle ospedalizzazioni, i medici generici, su nomina dello psichiatra incaricato, sono gli unici che possono prescrivere farmaci ai pazienti. La frequenza di comunicazioni via mail o telefono e di incontri permettono una discussione costante sulla modalità di assistenza, dato che poi in quanto medici di famiglia, i medici generici sono i più vicini alla vita quotidiana dei pazienti.
Anche diversi farmacisti sono in questa partnership, il che permette che i medicinali possano venire consegnati nella farmacia più vicina al paziente e più comoda anche secondo la frequenza del trattamento prescritto.
Spesso nelle case dei pazienti vengono anche chiamati, su ordine medico, infermieri privati che portano farmaci e prestano assistenza e cure igieniche.
Si sono inoltre instaurati rapporti molto stretti con il Centro di Accoglienza e Crisi (CAC, Centre d'Accueil et de Crise) dell'Ospedale Universitario di Lille. Questa unità accoglie per un massimo di 72 ore i pazienti in condizioni critiche acute. Quando si ricovera un paziente del settore, viene contattato il team del settore che regolarmente va al CAC per valutare insieme ai pazienti e al personale medico quale sia il trattamento migliore da applicare, in vista di una continuità fra l'unità d'emergenza e l'assistenza a breve-medio termine del settore stesso. Ciò in genere porta a un follow-up intensivo nella città e/o all'accoglienza in famiglia terapeutica.

Ruolo di una rete internazionale e nazionale di buone pratiche psichiatriche nella riorganizzazione del servizio psichiatrico di Lille Est (EPMS Lille Métropole)


In che modo il settore psichiatrico di Lille Est, e per estensione il suo istituto di riferimento EPSM Lille Métropole, ha tratto beneficio da una rete internazionale e ha continuato a tenerne conto nella propria programmazione? Dobbiamo i risultati ottenuti alle esperienze acquisite nell'ambito del network internazionale, grazie a visite formative organizzate dall'ospedale per tutto il personale del servizio di Lille Est in diverse strutture sul territorio nazionale e nel resto d'Europa. Ciò ha permesso di introdurre a Lille pratiche nuove, quelle che sono sembrate interessanti e più adatte al supporto della popolazione del nostro settore:
- A Trieste nel 1976 si sono studiate buone pratiche che poi sono state importate nel settore di Lille Est nel 1977.
- La famiglia terapeutica come alternativa all'ospedalizzazione (una famiglia=un letto) venne illustrata nel corso di una conferenza mondiale dedicata alle esperienze alternative organizzata a Trieste nel 1986 e ciò portò all'attuazione dello stesso progetto a Lille nel 2000 (già nel 1998 l'esempio era stato seguito negli Stati Uniti dalla città di Madison).
- Il servizio di assistenza a domicilio sette giorni su sette con un team mobile venne osservato per la prima volta a Birmingham nel 2000 e poi portato a Lille nel 2005.
- Reparti psichiatrici completamente aperti furono visitati a Merzig nel 1997 e prima ancora a Trieste nel 1995, dopodiché vennero istituiti a Lille nel 1999.
- Infermieri in prima linea per l'accoglienza dei pazienti svolta con strumenti adeguati: esperienza osservata in Mauritania nel 2001 e messa in atto a Lille nel 2003 in tutto il settore.
- L'esempio dei centri di crisi per ricoveri d'emergenza di 72 ore è stato realizzato nell'Ospedale Universitario di Lille nel 2001.
- Network operativi che coinvolgono i medici generici sono stati studiati a Oviedo nel 2002 e poi attuati a Lille nel 2003.
- Sull'esempio di quelle viste a Trieste nel 2003, cooperative per facilitare l'accesso al lavoro sono state organizzate a Lille nel 2007 nell'ambito di un programma sperimentale con le municipalità.
- I club e le associazioni di volontariato osservati in Quebec nel 1987, a Luthon e Monaghan nel 2005 sono stati "copiati" a Lille nel 2005 grazie alla legislazione sui gruppi di auto aiuto (GEM, Groupes d'Entraide Mutuelle).
- Programmi di sostegno sono stati studiati in Canada nel 2008, negli Stati Uniti nel 2009 e in Gran Bretagna nel 2009, e poi pianificati a Lille nel 2011.
Il settore di salute mentale di Lille Est è uno dei membri fondatori del Network Internazionale di Collaborazione per la Salute Mentale nato a Birmingham nel 2001, con la cui collaborazione è stato avviato a Lille un programma pilota di Salute Mentale Comunitaria per la promozione della cooperazione internazionale. L'organizzazione non governativa IMHCN, International Mental Health Collaborating Network - Recovery, Whole Life and Citizenship, è stata fondata a Lille nel 2006.

Il futuro della psichiatria del cittadino


È certamente possibile attuare in Francia le raccomandazioni dell'OMS centralizzando i servizi per le emergenze che stabilizzano i pazienti con brevi ricoveri, e spostando poi il resto dei servizi mentali in ambulatori o centri sanitari comunitari. Ma al contrario, invece, i servizi di salute mentale di Lille sono veramente integrati nella comunità con il supporto attivo dei funzionari locali. Per raggiungere questo obiettivo è indispensabile superare la prospettiva della centralità dell'ospedale e operare una svolta chiara che dai "servizi dell'ospedale psichiatrico" conduca ai "servizi sanitari e sociali individuali" attivi nel contesto di vita reale delle persone. Operare in network è fondamentale per questo cambiamento di paradigma.
In trent'anni il servizio psichiatrico di Lille Est si è evoluto passando dall'isolazionismo di Armentières all'esperienza del settore di Lille Est, un sistema più complesso e più flessibile del tutto integrato nel tessuto cittadino. Tutte le strutture sono state avviate con la collaborazione delle municipalità e dell'EPSM Lille-Métropole. Ora dobbiamo solo trasformare i letti dell'ex ospedale psichiatrico, rimasti per lo più vuoti da allora, in una struttura di cura per la città; l'ideale sarebbe un ospedale generale. È pianificata per il 2012 un'unità con 10 letti vicino al CHR (Centre Hospitalier Régional) di Lille. Dopo il necessario lavoro preparatorio, l'integrazione dei servizi di salute mentale all'interno della città in prossimità dei cittadini diventa anche una potente strategia anti-stigma. La rilocalizzazione dei letti psichiatrici nelle vicinanze della popolazione segnerà definitivamente la fine della prigionia e dell'isolamento dei malati nei manicomi. Questa è la psichiatria del XXI secolo, cominciata a svilupparsi trent'anni fa, una psichiatria a favore degli utenti, integrata nella comunità, ovvero per le persone.


Gli autori


Jean Luc Roelandt: psichiatra, Direttore del WHO Collaborating Centre for Research and Training in Mental Health (Lille), a capo dei servizi di Lille Est EPSM Lille Métropole.
Nicolas Daumerie: psicologo clinico, Project manager del WHO Collaborating Centre for Research and Training in Mental Health (Lille), www.ccomssantementalelillefrance.org
Laurent Defromont: psichiatra, consulente del WHO Collaborating Centre for Research and Training in Mental Health (Lille), a capo del Medical Information and Research Department, EPSM Lille Métropole.
Aude Caria: psicologo, Project manager del WHO Collaborating Centre for Research and Training in Mental Health (Lille).
Paula Bastow: DH CSIP (Department of Health Care Services Improvement Partnership) Eastern, UK.


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Il programma "Whole life" è disponibile online: http://www.eastern.csip.org.uk/our-work/whole-life.html

 

 

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