Nuova pagina 1

 


english English Home Contatti Credits ISSN
2282-5754
 
Centro Studi Sofferenza Urbana

 

 

Riflessioni su diseguaglianze, politiche sociale e partecipazione

Nuova pagina 1

 

Ambrogio Manenti

 

IL CASO IRAN

1. Diseguaglianze

Il sempre piu' accentuato ‘equity gap' con una redistribuzione della ricchezza dal pubblico al privato, dal lavoro al capitale e dal povero al ricco e' un fenomeno diffuso in tutto il mondo.
Alcuni esempi di diseguaglianze citate dal rapporto della Commissione sui Determinanti Sociali della Salute dell'Organizzazione Mondiale della Sanita'/OMS (WHO, 2008) descrivono la situazione in modo eloquente.
• I benefici della crescita economica che si sono manifestati negli ultimi 25 anni sono distribuiti in forma ineguale. Nel 1980, i paesi piu' ricchi, che rappresentano il 10% della popolazione mondiale, avevano un prodotto interno lordo 60 volte piu' alto di quello dei paesi piu' poveri. Nel 2005 il rapporto era cresciuto a 122.
• Il flusso degli aiuti internazionali - in genere inadeguati e ben inferiori a quelli promessi - e' ridimensionato dal livello del debito estero. Il risultato e che, in molti casi esiste un passaggio di risorse finanziarie dai paesi piu' poveri ai piu' ricchi.
• La tendenza negli ultimi 15 anni ha comportato in molti paesi una riduzione della quota dei consumi nazionali del quinto piu' povero della popolazione.
• La discriminazione femminile per potere, risorse, titoli, norme e valori e per il modo in cui le organizzazioni sono strutturate e i programmi sviluppati danneggia la salute di milioni di ragazze, donne e bambini.

Rispetto ai paesi sviluppati, alcuni autori citando lo studio della Bank of International Settlement, affermano che negli ultimi 25 anni un'importante parte della ricchezza prodotta nei paesi industrializzati e' stata trasferita, in una proporzione crescente, dai salari ai profitti (in Italia per esempio la quota del Prodotto Interno Lordo-PIL classificata alla voce ‘profitti' che era del 23% nel 1983 e' salita al 31% nel 2005 mentre simmetricamente la quota destinata alla remunerazione del lavoro scendeva dal 77.8% a poco piu' del 68%). (Revelli, 2010).

Stiglitz, premio Nobel dell'Economia nel 2001, rispetto alle inegualianze negli USA scrive: "L'1% piu' ricco degli americani prende ogni anno quasi un quarto del prodotto nazionale. In termini di ricchezza invece, l'1% controlla il 40%. 25 anni fa quote corrispondenti erano del 12% e 33% rispettivamente...Mentre l'1% piu' ricco ha visto il proprio reddito aumentare del 18% negli ulrimi dieci anni, per le classi medie i guadagni sono diminuiti.
Per gli uomini con solo il diploma di scuola secondaria il declino e' stato precipitoso - il 12% nell'ultimo quarto di secolo. Tutta la crescita negli ultimi decenni ha beneficiato le classi piu' alte." Fra le ragioni addotte per questo fenomeno, Stiglitz cita la globalizzazione economica:" Le regole della globalizzazione economica sono disegnate proprio per beneficiare il ricco: per il business incoraggiano la competizione tra paesi, che diminuiscono le tasse per le multinazionali, indebolisce la protezione della salute e dell'ambiente e danneggia cio' che e' considerata l'essenza dei diritti del lavoro, incluso il diritto al commercio collettivo. Immaginate come potrebbe sembrare il mondo se le regole fossero disegnate invece per incoraggiare la competizione tra paesi per i lavoratori.
I governi competerebbero nel provvedere sicurezza economica, basse tasse per coloro che percepiscono salari ordinari, buon sistema scolastico e un ambiente pulito - cose alle quali i lavoratori tengono ma di cui l'1% piu' ricco non ha bisogno di prendersi cura" (Stiglitz, 2011).

Diseguaglianze nella salute

Le diseguaglianze fra paesi descritte per il settore economico sono anche fortemente presenti nel settore sanitario.
• La mortalita' infantile (il rischio di un bambino di morire durante il primo anno di vita) e' 2 per 1000 bambini nati vivi in Islanda e piu' di 120 per 1000 nati vivi in Mozambico.
• Il rischio di mortalita' materna durante o immediatamente dopo la gravidanza e' 1 su 17.400 donne in Svezia ma 1 su 8 in Afganistan.

Inoltre le diseguaglianze esistono anche all'interno degli stessi paesi.

• In Bolivia i neonati da madri analfabete hanno una mortalita' infantile superiore a 100 per 1000 nati vivi, mentre la mortalita' infantile di bambini nati da madri con almeno un diploma di scuola secondaria e' sotto 40 per 1000.
• La speranza di vita alla nascita fra gli indigeni Australiani e' sostanzialmente piu' bassa (59.4 per gli uomini e 64.8 per le donne) rispetto agli Australiani non indigeni (76.6 e 82 rispettivamente).
• La speranza di vita alla nascita per gli uomini nel quartiere povero di Calton a Glasgow e' di 54 anni, 28 anni meno degli uomini residenti nella zona ricca di Lenzie a pochi chilometri di distanza.
• La prevalenza di disabilita' permanente tra gli uomini europei di piu' di 80 anni e' 58.8% fra i meno scolarizzati mentre e' di 40.2% fra quelli piu' scolarizzati.

La diseguaglianza e' sistematica, prodotta da norme sociali, politiche e pratiche che tollerano o di fatto promuovono un ingiusta distribuzione del potere, ricchezza e altre necessarie risorse sociali. La diseguaglianza del potere interagisce attraverso 4 dimensioni - politica, economica, sociale e culturale - costituendo insieme un continuum lungo il quale i gruppi sociali sono, a livelli differenti, esclusi o inclusi.(WHO, 2008)


2. Welfare State per ridistribuire la ricchezza e assicurare il raggiungimento dei diritti sociali

Considerando le enormi diseguaglianze descritte, politiche che possano promuovere uno sviluppo economico che sviluppi equita' sarebbero necessarie.
Tuttavia ugualmente importanti sono le politiche sociali attaverso il welfare state.
"I welfare state sono la piu' straordinaria invenzione di ingegneria sociale degli ulltimi 150 anni" (Pennacchi 2008). Attraverso lo stato sociale la protezione sociale, prima sostenuta da chiesa, famiglia allargata e tradizioni feudali, e' stata progressivamente instituzionalizzata sotto la principale responsabilita' dello stato.

Fondi raccolti attraverso un equo sistema di tassazione (individui che pagano proporzionalmente alla loro ricchezza) sono utilizzati per erogare efficaci servizi pubblici, uguali per tutta la popolazione, assicurando una copertura universale per salute, educazione e protezione sociale.
I welfare state hanno percio' contribuito allo sviluppo e benessere di milioni di persone in tutto il mondo ridistribuendo ricchezza e promuovendo diritti sociali.

Il rapporto della Commissione sui Determinanti Sociali della Salute dell'OMS sottolinea la necessita' di garantire una protezione universale durante tutto il corso della vita degli individui: "E' importante per la salute della popolazione in generale, e per la salute dei gruppi appartenenti alle classi socioecomiche piu' basse in particolare, che i sistemi di protezione sociale siano disegnati in modo tale da garantire l'universalita'. Universalita' significa che tutti i cittadini hanno uguali diritti alla protezione sociale. In altre parole, la protezione sociale e' consentita come un diritto sociale piuttosto che concessa ai poveri per pieta'" (WHO, 2008)

Crisi del Welfare State

Sfortunatamente, dopo un importante sviluppo successivo alla seconda guerra mondiale, lo stato sociale e' entrato in una fase critica negli ultimi 20-30 anni. Welfare e' persino diventata una espressione sconveniente. "La politica di sviluppo globale e' stata dominata dalle politiche macroeconomiche e sociali neoliberiste...queste politiche applicate come programmi di ‘aggiustamento strutturale' hanno previsto una riduzione dei deficit di budget attraverso svalutazioni della moneta corrente e tagli delle spese pubbliche in tutti i settori, incluse sanita', educazione e trasporti"
La globalizzazione e la deregolazione dei flussi e del commercio dei capitali internazionali ha in modo considerevole ridimensionato il ruolo dei governi nello sviluppo di politiche di sviluppo e redistributive, forzando tutti i governi a tagliare le spese sociali e pubbliche e deregolare il mercato del lavoro per rendere piu' competitivi i rispettivi paesi. (Navarro et others, 2004)
Inoltre, recentemente le difficolta' del Welfare sono aumentate in seguito alla attuale crisi finanziaria ed economica.
Nel periodo 2008-2009 il mondo ha sperimentato la sua peggiore crisi economica e finanziaria dalla Grande Depressione degli anni 30. Data la fragilita' della ripresa economica e l'ineguale progresso delle maggiori economie si prevede che le condizioni di vita delle popolazione potranno migliorare molto lentamente. L'aumentato livello di poverta', fame e disoccupazione continuera' a colpire miliardi di persone negli anni a venire. Nel frattempo, le misure di austerita', in risposta all'alto debito dei governi in alcune economie avanzate, stanno rendendo oltremodo il recupero piu' incerto e fragile. Molti paesi in via di sviluppo, specialmente quelli che seguono i programmi del Fondo Monetario Internazionale, sono sotto pressione per tagliare spese publiche, intraprendere misure di austerita', ridurre il potere dell'azione di governo e ulteriormente liberalizzare il mercato del lavoro. (UN, 2011)

Gli effetti della crisi economica sulla salute possono essere rapidi e drammatici. (Marmot, 2009)

Stando cosi le cose la seguente domanda si pone:

Come potrebbe il Welfare State essere preservato dove esiste e rafforzato dove e' debole in modo da assicurare redistribuzione e promozione dei diritti sociali (salute, educazione, protezione sociale) in contesto generale cosi' difficile?

3. Sviluppo umano, un concetto che promuove diritti sociali e liberta' sostanziali

Le crescenti diseguaglianze nel mondo sono anche legate alla mancanza di una adeguata politica redistributiva in molti paesi che non da priorita' allo sviluppo umano e alla applicazione della dichiarazione universale dei diritti umani delle Nazioni Unite a cui si riferisce .
Lo sviluppo umano e' differente dalla crescita economica e importanti successi relativi allo sviluppo umano sono possibili persino senza una rapida crescita. Il primo rapporto sullo sviluppo umano (UNDP, 1990) descriveva paesi come Costarica, Cuba e Sri Lanka che avevano un alto livello di sviluppo umano maggiore a paesi con lo stesso livello di reddito. Cio' era possibile perche' la crescita era diventata scollegata dal progresso in altre dimensioni dello sviluppo umano.
Secondo il rapporto sullo Sviluppo Umano del 2011, esempi nel mondo - come lo stato brasiliano del Ceara e lo stato indiano del Kerala - hanno dimostrato la possibilita' di rapidi successi attraverso un ampio accesso a servizi sanitari pubblici. Molti interventi per ridurre la mortalita' e migliorare la salute nei paesi in via di sviluppo non necessitano importanti fondi.
Esiste infatti una piccola correlazione tra miglioramento sanitario e crescita economica, particolamente nei paesi a basso indice di Sviluppo Umano. Un'ampia espansione nella salute e nell'educazione sono diventati possibili anche nei paesi in via di sviluppo. Nel settore salute innovazioni ‘once-costly' sono disponibili a basso costo. In educazione persino paesi poveri possono aumentare gli inputs essenziali, maestri ed edifici perche' non devono essere importati da fuori. (UNDP 2011).

Anche nei "middle income countries" esiste una scarsa attenzione alle politiche sociali che favoriscono lo sviluppo umano. Cio' risulta evidente anche dall'ultimo rapporto sullo Sviluppo Umano (UNDP, 2011) ove l'indice di Sviluppo Umano di importanti paesi - Russia, Cina, Tailandia, Turchia, Sud Africa e Iran - cresce in misura maggiore per la componente economica che per quelle relative a educazione e salute.

Occorre quindi riflettere sulle potenzialita' delle sinergie tra sviluppo economico e sviluppo sociale, cioe' sulla possibilita' di uno sviluppo umano. (Pennacchi, 2008)


4. Quali politiche sostengono lo stato sociale?

Secondo diversi autori i migliori esempi di stato sociale, sistema sanitario e scolastico si trovano in paesi con una lunga storia di socialdemocrazia (per esempio i Paesi Scandinavi, Costarica, Sri Lanka, Stato del Kerala in India) oppure paesi appartenenti al socialismo reale (per esempio Cuba).
Nell'articolo che riassumiamo di seguito, gli autori esaminano la complessa relazione tra orientamento politico dei governi, politiche redistributive e successi della sanita' pubblica per verificare se esiste una associazione tra tradizioni politiche e salute della popolazione.

Tradizioni politiche e politiche redistributive. Uno studio sui paesi Nord Americani ed Europei (Navarro et others, 2006)

All'interno del gruppo dei paesi dell'OECD (Organization for Economic Cooperation and Development) esaminati in questo studio, quelli principalmente governati da partiti socialdemocratici per la maggior parte del periodo dello studio (1950-2000) sono Svezia (per 45 anni), Norvegia (39 anni), Danimarca (35 anni), Finlandia (32 anni) e Austria (31 anni).
I partiti socialdemocratici in questi paesi sono stati storicamente impegnati verso politiche redistributive (la media del coefficiente Gini in questo gruppo durante gli ultimi 10 anni del periodo dello studio e' stata 0.225). I partiti socialdemocratici hanno assicurato la copertura universale delle cure sanitarie, e benefici sociali a tutti i cittadini (la media della spesa pubblica sociale in questo gruppo e' stata del 30% del PIL), e la media della spesa di sanita' pubblica durante gli ultimi 10 anni del periodo dello studio e' stata del 7.2% del PIL. Le politiche pubbliche sociali di questi partiti hanno compreso iniziative che hanno incoraggiato l'occupazione, generosi trasferimenti di benefici sociali e servizi sociali, inclusi servizi per la famiglia (come la cura dei bambini e l'assistenza domiciliare) con l'obiettivo di facilitare l'integrazione delle donne nel mercato del lavoro. (la media di questo gruppo, escludendo l'Austria, e' di 82% di donne occupate; per l'Austria e' 48%) .

I paesi governati da partiti cristiano democratici per la maggior parte del periodo dal 1950 al 2000 sono Italia (per 41 anni), Olanda (41 anni), Germania Occidentale (37 anni), Belgio (35 anni) e francia (29 anni).
Questi partiti sono stati meno attenti dei socialdemocratici alle politiche redistributive e la media del coefficiente Gini all'interno di questo gruppo e' stata: 0.306. Tuttavia hanno sviluppato una generosa assistenza sociale ai cittadini anziani, finanziati principalmente con gli introiti delle tasse attraverso sistemi di sicurezza sociale (la media della spesa pubblica sociale e' stata 28% del PIL mentre la media della spesa di sanita' pubblica e' stata del 6.4% del PIL). Questi partiti hanno consentito una copertura universale delle cure sanitarie (principalmente con finanze pubbliche), sebbene non enfatizzino servizi per la famiglia come la cura del bambino e l'assistenza domiciliare; mediamente solo il 62% delle donne e' stata inserita nel mercato del lavoro.

Paesi principalmente governati tra il 1950 e il 2000 da partiti liberali o partiti conservatori di stampo liberale sono Gran Bretania (per 36 anni), Irlanda (per 35 anni), Canada (per 31 anni) e USA (per 28 anni). I partiti liberali non hanno tradizionalmente avuto un forte impegno a politiche redistributive (il coefficiente Gini di questo gruppo e' stato 0.320 mentre per gli USA e' stato 0.372). Nemmeno la copertura universale dei servizi e' stata garantita (tranne per l'assistenza sanitaria ma non negli USA). La gran parte dei servizi sociali in questi paesi e' stata parziale e e la spesa sociale molto piu' bassa di quella dei partiti cristiano democratici; la media della spesa pubblica sociale e' stata 24% del PIL mentre la media della spesa di sanita' pubblica e' stata del 5.8% del PIL.

L'ultimo gruppo e' formato da paesi che dal 1950 al 2000 hanno avuto dittature conservatrici (la dittatura in Spagna durata 25 anni durante il periodo di questo studio e in Portogallo per 24 anni) o regimi conservatori autoritari (il regime in Grecia durato 9 anni durante il periodo dello studio).
Sino ai tardi anni 70, quando la democrazia e' stata ristabilita in questi paesi, lo stato sociale e' esistito in forma minima con molto pochi investimenti pubblici e poveri servizi pubblici, e hanno avuto la distribuzione del reddito piu' diseguale degli altri paesi inclusi nello studio (la media del coefficiente Gini e' stata per questo gruppo 0.423). La media della spesa pubblica sociale, alla fine di queste dittature durante gli anni 70, e' stata 14% del PIL mentre la media della spesa di sanita' pubblica e' stata solo del 4.8.% del PIL).
Tuttavia, da quando la democrazia e' stata ristabilita, il welfare state di questi paesi ha subito un forte sviluppo, specialmente quando questi paesi sono stati governati da partiti socialdemocratici. I livelli di spesa pubblica sociale in questi paesi sono attualmente simili ai paesi di traditzione liberale (nel 2000, la media della spesa pubblica sociale e' stata 20% del PIL mentre la media della spesa di sanita' pubblica e' stata del 5.8% del PIL).



Tipo di governo Coefficiente Gini Spesa pubbl. sociale Spesa pubbl. sanitaria

Social democratico 0.225 30% del PIL 7.2% del PIL
Cristiano democratico 0.306 28% 6.4%
Conservatore 0.320 24% 5.8%
Dittatura 0.423 14% 4.8%

 

 


Tradizione politica e situazione sanitaria

Lo studio citato (Navarro et others, 2006) mostra come politiche redistributive sono positivamente associate con la situazione sanitaria.
L'analisi rivela una chiara, solida e significativa correlazione negativa, tra, da una parte, anni di governo di partiti proredistribuzione della ricchezza, e dall'altra, la mortalita' infantile. Lunghi periodi di governo che hanno promosso lo stato sociale sono associati con una bassa mortalita' infantile.
Le analisi mostrano anche che esiste una correlazione negativa tra diseguaglianza di reddito e speranza di vita, sia per gli uomini che per le donne.
Quindi un importante risultato dello studio e' che politiche tese a ridurre le diseguaglianze favoriscono la salute della popolazione.

5. Ruolo della societa' civile nella difesa dello stato sociale

Se il ruolo dei governi e' essenziale per lo sviluppo dello stato sociale, il coinvolgimento della societa' civile e' ugualmente importante.
Negli anni recenti, le persone sono in genere sempre piu' consapevoli dei propri diritti. "Nothing about me without me" e' uno slogan dell'impegno personale e collettivo delle persone dei nostri giorni.
Gli attori della societa' civile possono promuovere la partecipazione di comunita' nella erogazione dei servizi e nel processo di presa delle decisioni.

Storicamente lo stato sociale e' stato il risultato di un conflitto sociale e tra classi ove le organizzazioni sindacali, le associazioni di cittadini, settori attivi e impegnati della societa' e rappresentanti dei gruppi piu' deboli hanno giocato un ruolo di promozione dei servizi sociali, sanitari scolastici, di protezione sociale ampliando gli spazi democratici e sostenendo i diritti sociali. Servizi pubblici di buona qualita' e di accesso universalistico, previdenza sociale, specifica attenzione ai bisogni della popolazione e gruppi vulnerabili in particolare sono stati il risultato del crescente potere delle organizzazioni dei lavoratori e dei cittadini.
Il Welfare State quindi, non ha rappresentato e non rappresenta solo la somma di istituzioni sociali e budget pubblici ma anche una parte importante dei rapporti di forza tra varie componenti della societa'.
"Public welfare is a question of power" sostiene un sindacalista norvegese che auspica un importante ruolo nel prossimo futuro per le organizzazioni sindacali e piu' in generale la societa' civile rispetto alla necessita'di difendere il Welfare State (Wahl, 2007).

Tuttavia se la partecipazione attiva della collettivita' e' stata ed e' decisiva per lo sviluppo della societa' e del Welfare State, esiste il problema di una scarsa disponibilita' a impegnarsi direttamente e un basso grado di coinvolgimento attivo della popolazione sia nei paesi sviluppati che in quelli in via di sviluppo.
Secondo Wahl, nei paesi occidentali e' stata proprio la dinamica sociale che ha prodotto il Welfare State la responsabile dell'"assopimento" delle persone. Infatti se il patto sociale, ha comportato enormi miglioramenti nelle condizioni di vita e di lavoro della popolazione, cio' e' stato il risultato di uno specifico compromesso storico tra lavoro e capitale determinato da uno spostamento dei rapporti di forza a favore del lavoro. Infatti un duro scontro sociale e diffuse dispute tra classi sociali (incluso eventi storici come la rivoluzione russa) hanno permesso alle classi lavoratrici e settori poveri della popolazione di giungere a negoziazioni che hanno garantito un'era di partnership sociale. Si e' quindi creato un paradosso. L'ideologia del patto sociale, che aveva consentito lo sviluppo dello stesso Welfare State, ed e' anche diventata l'ideologia del Welfare State, a lungo termine ha minato alla base il potere dei sindacati e delle rappresentanze dei gruppi deboli.
L'attuale offensiva capitalista in relazione alla crisi finanziaria non ha infatti incontrato una adeguata resistenza. Il movimento dei lavoratori non e' preparato ad agire in una nuova situazione economica e sociale con gran parte degli indicatori macroeconomici in declino essendo la loro esperienza piu' proficua legata ad un periodo di prosperita' economica e di dialogo sociale.
Il processo di depolitizzazione e deradicalizzazione che ha dominato nell'era del patto sociale, ha reso piu' facile per i possessori di capitali rompere il compromesso sociale e cercare di risolvere la crisi attaccando stato sociale, diritti dei lavoratori e il loro acquisito benessere. Il patto sociale invece di essere considerato un passo per una ulteriore fondamentale emancipazione sociale insieme all'Welfare State e' diventato the end of history. (Wahl, 2007).
Oltre a questa interpretazione esistono tuttavia altri aspetti da considerare per spiegare la relativa abulia e distacco dei movimenti e delle persone rispetto alla possibilita' di partecipare attivamente e criticamente ai processi di sviluppo e giocare un ruolo nella difesa e rafforzamento del Welfare State.
Per esempio Cassano, riferendosi ad Adorno e alla scuola di Francoforte descrive un altro aspetto.
"L'umanita' concreta' sembra beatamente irretita dalle mille seduzioni della cultura e della produzione di massa. In altre parole, tra gli uomini e l'emancipazione c'e un'ostacolo pesantissimo, la loro debolezza, che li spinge a scegliere una vita meno alta e consapevole e piu' chiusa nei meccanismi riproduttivi di un sistema sociale che offre una quantita' di merci e di stimoli assolutamente inedita nella storia. All'uomo autonomo capace di autogoverno e protagonista della sfera pubblica, si contrappone il circuito piu' semplice e lineare del consumatore, che si muove nella sfera limitata della comparazione tra le diverse merci e ha come unico programma quello dell'accrescimento del proprio benessere privato." (Cassano, 2011 )
Ma su questo tema il discorso andrebbe approfondito.

6. Il caso Iran

Salute diritto parziale

Il sistema sanitario in Iran, riformato dopo la rivoluzione islamica del 1979 che ha insediato al potere una Repubblica Islamica, e' stato organizzato sui principi della Conferenza di Alma Ata (Conferenza Internazionale sull'assistenza sanitaria primaria tenuta nel 1978 ad Alma Ata, ex-Unione Sovietica): accessibilita' ai servizi sanitari per tutta la popolazione, importanza della ‘Primary Health Care' (PHC), attenzione alla prevenzione, attenzione ai gruppi svantaggiati e comunita' isolate, sviluppo dei ‘community health workers'. (Marandi, 2008)
Lo sviluppo economico sociale del paese e il sistema sanitario centrato sulla PHC hanno determinato un miglioramento della situazione sanitaria (Mortalita' Infantile sotto i 5 anni scesa da 73 per 1000 nel 1990 a 31 per 1000 nel 2009; Mortalita' Materna scesa da 150 per 100,000 nel 1990 a 30 nel 2008; Speranza di Vita passata da 63 nel 1990 a 72 anni nel 2008). (UN 2010)
Politiche di controllo delle nascite hanno favorito questo sviluppo.
Nonostante questa situazione, relativamente avanzata se paragonata alla situazione della regione medio-orientale nel suo complesso, a partire dagli anni novanta, sotto l'influenza delle tendenze neoliberiste affermatesi dal decennio precedente in varie parti del mondo, si determina in Iran, sopratutto nelle aree urbane, lo sviluppo della sanita' privata che diviene competitiva con i servizi pubblici che si adeguano troppo lentamente ai cambiamenti che nel frattempo avvengono nel paese.
Infatti il profilo demografico, caratterizzato da popolazione giovane (fenomeno favorito dal ‘baby boom' durante la guerra Iran-Iraq, 1980-1988), e l'epidemiologia, caratterizzata in modo predominante dalle malattie infettive, sono andati cambiando nel corso degli anni prefigurando una situazione da ‘middle income country' con progressivamente sempre piu' popolazione anziana e sempre piu'malattie croniche e non comunicabili.

Tuttavia, nonostante questi cambi nella societa' iraniana, il sistema sanitario pubblico non si andato adeguando efficacemente mentre l'atteggiamento che prevale in una parte dei politici e manager del sistema sanitario e' spesso quello di ‘glorificare' il passato (capillare sistema di PHC nelle aree rurali) e vivere sugli allori senza preoccuparsi troppo di migliorare accesso e qualita' dei servizi sanitari.

Diseguaglianze

Salute

Secondo stime del Ministero della Sanita' attualmente il 60% della spesa sanitaria e' rappresentata dagli out-of-pocket. Questa alta percentuale di contributo finanziario diretto degli utenti alle le spese sanitarie determina una situazione grave per il 2,5% della popolazione iraniana che deve affrontare una ‘catastrophic health expenditure' che porta ogni anno l'1% della popolazione a diventare povera (MOHME, 2008). La "universal coverage" non e' quindi un obiettivo raggiunto. Il ricorso al settore privato per la PHC e il contributo ai costi per le cure ospedaliere nel settore pubblico sono i motivi principali delle spese da parte della popolazione.
La PHC infatti negli ultimi 30 anni non si e' sviluppata uniformemente e adeguatamente sul territorio. In particolare nelle aree urbane i servizi pubblici di PHC non sono in grado di soddisfare i bisogni sanitari della popolazione. Nelle citta', dove vivono 2/3 della popolazione iraniana, gli utenti fanno ampio uso dei servizi privati anche per semplici problemi di salute. Il medico di famiglia non esiste nei centri sanitari delle citta' ma solo nelle aree rurali - con un rapporto 1 medico per 4000 abitanti. E nelle aree rurali l'alto numero di pazienti per medico riduce la qualita' del servizio per lo scarso tempo a disposizione per singolo paziente e non consente visite a domicilio per i pazienti che lo necessitano.
La PHC andrebbe seriamente riadattata ai cambi demografici e epidemiologici ma questo purtroppo avviene solo parzialmente. Per esempio, i community health workers, pietra miliare del sistema di PHC nelle aree rurali, continuano a svolgere prevalentemente mansioni di prevenzione legate alle malattie infettive con priorita' data alle vaccinazioni, all'igiene personale, all'acqua e ai servizi igienici piuttosto che sviluppare attivita' di promozione della salute rispetto ai rischi relativi alle malattie non trasmissibili come fumo, dieta inadeguata, vita sedentaria e uso dell'alcool. (Malekafzali, 2008)
Per quanto riguarda gli ospedali, esiste una copertura su tutto il territorio nazionale con strutture pubbliche e private (che rappresentano il15% del totale) (WHO, 2009). Tuttavia, i ‘co-payment' richiesti agli utenti negli ospedali pubblici sono alti e la qualita' del servizio e' talvolta scadente.
Inoltre in alcuni settori si tende a medicalizzare bisogni che richiederebbero risposte di altro tipo. Un esempio eclatante e' il problema dei parti con taglio cesareo che secondo stime condivise raggiunge almeno il 50% dei parti nel paese.

Welfare

In generale le istituzioni iraniane coltivano ambizioni di leadership nella regione. La retorica a questo proposito nelle manifestazioni ufficiali e' ridondante. Tuttavia nel settore sociale e sanitario, le ambizioni di leadership sono spesso legittimate da una situazione certamente piu' avanzata ed evoluta rispetto ad altri paesi della regione. Il sistema di PHC, la produzione di farmaci e vaccini, i servizi socio-sanitari per i tossico-dipendenti e i pazienti HIV positivi e l'assistenza ai rifugiati sono alcuni esempi.
Considerando pero' in generale il livello dello sviluppo umano, ed esaminando per esempio la posizione dell'Iran nel ‘Human Development Index'(HDI), nel 2007 il paese si trova solo al 88esimo posto su 182 paesi (UNDP, 2009)). Ma mentre per il PIL procapite, che misura lo sviluppo economico, l'Iran e'al 71esimo posto, per la speranza di vita, che indica il variare della situazione sanitaria, e' solo al 95esimo. Cio'significa che l'economia (basata prevalentemente su petrolio e gas naturali) si e' sviluppata piu' rapidamente della salute. (Farzin, 2010).
Infatti il sistema Welfare in Iran, sebbene relativamente ben strutturato dopo la Rivoluzione Islamica (1979) che esaltava equita' e diritti sociali, ha mostrato nel tempo precisi limiti di accesso e qualita' non solo nel settore salute ma anche nella scuola, con forte presenza del privato che compete per qualita' con il settore pubblico e attira vasti settori della classe media e settori popolari.


Esclusione sociale e societa' civile

Nonostante la famiglia svolga un ruolo importante nella gestione dei gruppi piu' deboli, non essendo comunque in grado di supplire ad un adeguato sistema di protezione sociale, l'approccio prevalente delle istituzioni e'segregante e tendente all'esclusione. Esempi di questa impostazione sono gli ospedali psichiatrici e le scuole speciali per bambini disabili.
Rispetto ai diritti delle donne la situazione e' quantomeno controversa. Infatti mentre da un lato l'Iran ha ottenuto indubbi successi nel settore educativo ampliando l'accesso all'educazione femminile (per esempio gli studenti universitari donne sono passati dal 27% nel 1990 al 50% nel 2002) (UNESCO, 2006), le donne mantengono tuttavia nelle societa' iraniana una posizione ininfluente nei settori decisionali (per esempio solo il 2.8% dei parlamentari sono donne) (UN, 2009) oltre all'esistenza di una legislazione discriminatoria (l'Iran non ha firmato la convenzione sui diritti delle donne: ‘United Nations Convention on the Elimination of All Forms of Discrimination Against Women').
Complessa e problematica appare anche la situazione dei giovani per i quali il ‘gap' tra titolo di studio (alti tassi di scolarizzazione) e opportunita' di lavoro (alti tassi di disoccupazione) e la distanza culturale dal potere costituito determinano un disagio sociale trascurato dalle istituzioni.
Una approccio adeguato alle problematiche di gruppi vulnerabili presupporebbe uno sforzo collettivo con il coinvolgimento di tutti i settori della societa (istituzioni pubbliche, settore privato, area del non-profit. Purtroppo il ruolo del settore non profit (ONG, associazionismo) e' estremamente limitato sia nella gestione dei servizi che nel farsi carico delle marginalita' sociali. Le NGOs e la societa' civile sono percepiti come potenzialmente pericolosi e invisi dal potere costituito.

Vie di uscita?
I passi in avanti rispetto a sviluppo e diritti sociali ottenuti dall'Iran negli ultimi 30 anni non devono nascondere importanti e crescenti difetti del sistema Iran. Salute, educazione e protezione sociale mostrano grosse deficienze del sistema in termini di qualita' e accesso ai servizi. Le diseguaglianze sociali sono diffuse all'interno del paese. Il Welfare State non e' adeguato alla complessita' dei bisogni della popolazione. Il ruolo del settore non-profit e della societa' civile sono fortemente limitati. L'attenzione alla persona dovrebbe essere olistico, prendendo in considerazione i problemi fisici, emozionali e sociali, il passato e il futuro e la realta' del mondo in cui vive (WHO, 2008). Un miglioramento e' possibile attraverso un cambio sostanziale delle politiche sociali e un rafforzamento delle relazioni tra Iran e partner internazionali come precondizione per ogni possibile sviluppo sostenibile e umano in mondo interdipendente e globalizzato.


7. Conclusioni

Difficile concludere su una tematica cosi' complessa. Proporrei quindi brevi conclusioni offerte dagl autori citati in questo articolo.

1. Sulle politiche dei governi di fronte alla crisi economica e finanziaria:
Una conclusione chiave del questo rapporto e' che i paesi devono essere capaci di promuovere politiche in controtendenza in una maniera coerente. Tale spazio politico dovrebbe essere in grado di cambiare l'orientamento fondamentale e la natura delle prescrizioni politice che le organizzazioni internazionali impongono ai paesi come condizione per l'assistenza. E' essenziale che i governi prendano in considerazione le probabili implicazioni sociali delle loro politice economiche. E' stato dimostrato ancora una volta che le politiche economiche considerate a prescindere dai loro effetti sociali possono avere gravi e severe conseguenze per poverta', occupazione, nutrizione, salute ed educazione, che influenzano negativamente nel lungo termine lo sviluppo sostenibile. La separazione tra le politiche economiche e le loro conseguenze sociali puo' creare un circolo vizioso di una crescita lenta e debole progresso sociale. I sistemi di protezione sociale universale e i programmi generatori di occupazione dovrebbero diventare misure permanenti, non semplicemente componenti provvisorie delle misure di risposta alla crisi economica nazionale.
Spese crescenti per l'espansione della protezione sociale e per migliorare l'accesso ai servizi scolastici e sanitari aiuteranno ad assicurare uno sviluppo piu' inclusivo con una forte domanda interna e piu' solide basi per la crescita futura. ( UN, 2011).

2. Sulle battaglie sociali da intraprendere:
Per poter, a lungo termine, combattere ogni modello sociale nell'interesse della grande maggioranza della societa', si dovrebbero combattere gli interessi economici, politici e sociali che ispirano gli attacchi ai servizi publici e al Welfare State. Strutture e relazioni di potere dovranno cambiare. Un considerevole cambio nell'equilibrio dei poteri puo' essere ottenuto attraverso un'ampia mobilitazione dei sindacati, movimenti sociali, organizzazioni popolari e ONG per contrastare gli interessi corporativi e spingere loro sula difensiva. Una larga parte delle nostre societa' sono le vittime della attuale offensiva neo-liberista, ed e' esattamente con i gruppi sociali colpiti da queste politiche che si deve creare una unita' in un nuova e non tradizionale alleanza. Riforme strutturali come una tassa sui capitali finanziari, un controllo dei capitali, un'aumentata tassazione delle companie multinazionali, un controllo locale delle risorse naturali, e progressivamente un'aumentato controllo democratico dell'economia dovrebbero quindi essere il punto iniziale e la direzione delle battaglie sociali che si dovranno fare. ( Wahl, 2007).

3. Sulle esperienze avanzate del passato:
I nostri studi supportano l'ipotesi che le ideologie politiche dei partiti di governo influenzano alcuni indicatori della salute della popolazione. La nostra analisi stabilisce un legame empirico tra opzioni politiche e programmi sociali, mostrando che i partiti politici con ideologie egualitarie tendono a sviluppare politiche redistributive. Un importante risultato della nostra ricerca e'che politiche tese a ridurre la diseguaglianza sociale, tali come la promozione del Welfare State e di politiche per il mercato del lavoro sembrano avere un effetto salutare su importanti indicatori di salute come la mortalita' infantile e la speranza di vita. (Navarro, 2006)

E' questo il lascito piu' importante, da tradurre per il futuro, del modello sociale europeo: diffuse forme di participazione, intense base morali della convivenza, ampi diritti di cittadinanza, sistemi fiscali progressivi generano il contesto essenziale per una democrazia funzionante, e tale contesto crea a sua volta le condizioni per una convergenza non conflittuale delle aspettative dei cittadini e per il loro operare cooperativo in funzione di una qualche idea del " bene comune". ( Pennacchi, 2008)

4. Su come riformare il Welfare:
Si devono riscoprire nella ammistrazione pubblica i caratteri dell'ethos weberiano e nel dipendente pubblico quelli del civil servant, rendendo cosi' possibile tornare a fare leva, anche per aumentare la produttivita', sulle complesse risorse motivazionali delle persone che vi lavorano. Riscoprirne l'ethos permette di neutralizzare l'idea che per riformare la pubblica ammistrazione sia importante solo "spostarne il perimetro" - rimanendo indifferenti a cio' che succede al di qua e al di la' del perimetro stesso - e al tempo stesso di sperimentare adeguate forme di partnership tra pubblico e privato. ( Pennacchi, 2008)

5. Sull'atteggiamento delle persone piu' impegnate della societa' civile:
La lezione che ricaviamo e' molto semplice e forse a questo punto quasi scontata: dobbiamo sperare di avere grande forza morale, ma questa forza non deve mai portarci a liquidare la nostra capacita' di parlare con tutti e di provare a capirne le ragioni, a dimenticare l'enorme importanza che ogni essere umano possiede ai propri occhi, a prescindere dal suo grado di perfezione. Il pensiero dell'"emancipazione"non deve abbandonare la sua radicale contrapposizione al pensiero conservatore, ma deve saper rinunciare a quel malinteso senso di superiorita' che gli impedisce di apprendere dal rapporto piu' lucido che spesso il suo avversario intrattiene con la realta'. Per non precipitare nel disastro, deve imparare a fare i conti con la fragilita' che caratterizza l'essere umano e non guardarla dall'alto. Non bisogna lasciare al conservatorismo la confidenza con la debolezza dell'uomo...La fraternita' va praticata subito e costantemente, perche' le vie di un cambiamento o sono praticate da un gran numero oppure non sono. Uno dei rischi piu'gravi oggi e' quello di rifugiarsi in una sorta di repulsione antropologica nei riguardi delle plebi dominate dal consumismo sotto l'egemonia seduttiva dei piazzisti. Bisogna come hanno fatto i migliori, tenere fermo il fine, ma saperne riconoscere la presenza anche laddove esso appare mutilato o sfigurato..Aggirare la propria supponenza di ceto e' un compito difficile ma ineludibile, se non si vuole essere scavalcati dalle prossime rivoluzioni antropologiche lasciandole alla spregiudicatezza dei Grandi Inquisitori che verranno. (Cassano 2011)
Riferimenti bibliografici

AA. Counseling and Harm Reduction Services for Vulnerable Women in the Islamic Republic of Iran: a preliminary review. (Unedited). WHO. 2010. Tehran.

Adams, C and Manenti, A., Flexibility and Pragmatism in Promoting Health. An experience of synergy between health and religion in Islamic, Republic of Iran. (Unedited). 2009. Tehran.

Cassano, F. L'umilta' del male. Laterza.Editore. 2011

Farzin, A. UN inter-agency welfare system initiative. Gaps and issues in Iran's welfare system (first draft - Unedited). 2010. Tehran

Malekafzali, H., Primary health care Success and Challenges in Iran, WHO-Iran Quarterly Newsletter, Volume 4, Numbers 3-4. 2008. Tehran.

Marandi, S.A., The integration of Medical Education and health care services in Islamic Republic of Iran and its health impacts. The first international conference in partnership with WHO, 1-4 November 2008, Doha

Marmot, M. and Bell, R. How will the financial crisis affect health? 338.BMJ, 2009

Ministry of Health and Medical Education. National Health Account. Structure, links and contribution to the health policy. MOHME. 2009. Tehran.

Morgan, L.M. Community participation in health: perpetual allure, persistent challenge. Health policy and Planning; 16 (3). 2001

Navarro V., Schmitt J., Astudillo J. Is globalization undermining the welfare state? Cambridge Journal of Economics, 28, 133-152. 2004
Navarro, V. et others. Politics and health outcomes. The Lancet magazine. Vol 368. September 2006
Navarro, V. Neoliberalism and its consequences. The world health situation since Alma Ata.Global Social Policy. 2009
Pennacchi L. La moralita' del Welfare. Donzelli Editore. Roma. 2008
Revelli, M. Poveri, noi. Einaudi Editore. 2010
Stiglitz J. Of the 1%, by the 1%, for the 1%. Vanity Fair. May 2011
UNAIDS. UNAIDS Executive Director Statement on Press Conference. 12 October 2010. Tehran
UNDP. Human Development Report 1990. UNDP. 1991
UNDP. Human Development Report 2010. UNDP. 2011
UNDP. Human Development Report 2009. Country fact sheet. 2009

UNESCO. Gender and Education in Iran. A case study. 2006. Tehran
United Nations. The Global Social Crisis. Report on the World Social Situation. UN. 2011
United Nations. Universal Declaration on Human rights. UN 1948

United Nations. Millennium Development Goals. Progress report. UN Country Team. 2010. Tehran.

United Nations. Iran Press Conference on the Occasion of UN Day - UNHCR Representative statement. 24 October 2010. Tehran
Wahl, A. Intervention at the Global Labour Conference, University of Wotwatersrand, Johannesburg, 1-3 April 2007
WHO. Commission on Social Determinants of Health. Closing the gap in a generation, WHO 2008
WHO. Primary Health Care. Now More Than Ever. WHO 2008.
WHO. www.who.int/social_determinants/thecommission/en/

WHO. Country Cooperation Strategy for Islamic republic of Iran 2010-2014. 2009. Tehran

 

 

 

 

 

 

 

 


Ambrogio Manenti, e' Laureato in Medicina e Chirurgia all'Universita' Statale di Milano (1981), con una specialita' in Educazione Sanitaria e Medicina Preventiva all'Universita' di Perugia (1984) e un master in "PHC management in developing countries" all'ISS Roma (1988). Nel 1984 ha iniziato a lavorare nella cooperazione internazionale con ONGs, la Cooperazione Italiana e dal 1993 con il World Health Organization (WHO). Ha prevalentemente lavorato in America Latina (Bolivia, El Salvador, Nicaragua, Guatemala), nei Balcani (Croazia, Bosnia Herzegovina) con brevi presenze in Sri Lanka e Somalia. In FYR Macedonia, Territori Palestinesi Occupati e Iran ha ricoperto il ruolo di responsabile del WHO country office. Per due anni ha lavorato al WHO HQs nel settore emergenza seguendo il programma "Health as a bridge for peace". Attualmente lavora nell'Ufficio della Regione Mediorientale del WHO al Cairo come responsabile del supporto agli uffici paese WHO della regione e della pianificazione, monitoraggio e valutazione.
La sua esperienza di lavoro e' stata prevalentemente centrata sui programmi sanitari delle situazioni di emergenza, conflitto bellico e ricostruzione soprattutto in aree urbane (La Paz, El Salvador, Managua, Mostar, Sarajevo, Skopjie, Gerusalemme, Gaza, Tehran).

 

 

 

 

 

degli stessi autori:  Diplomazia soft o denuncia pubblica?  Disuguaglianze e il progetto della Gelateria Sociale  

Nuova pagina 1
  Sostenitori

Il Centro Studi Souq

Souq è un Centro Studi Internazionale che è parte integrante delle attività della Casa della Carità e studia il fenomeno della sofferenza urbana. La Sofferenza Urbana è una categoria interpretativa dell’incontro fra la sofferenza dei soggetti e la fabbrica sociale che essi abitano. La descrizione, la comprensione e la trasformazione delle dinamiche

Il progetto editoriale

La rivista SouQuaderni si propone di studiare il fenomeno della sofferenza urbana, ossia la sofferenza che si genera nelle grandi metropoli. La rivista promuove e presenta reti e connessioni con le grandi città del mondo che vivono situazioni simili, contesti analoghi di urbanizzazione e quindi di marginalizzazione e di nuove povertà. Il progetto editoriale si basa su tre scelte

Staff

Centro studi Souq   Comitato direttivo: Laura Arduini, Virginio Colmegna (presidente), Silvia Landra, Simona Sambati, Benedetto Saraceno;   Comitato scientifico: Mario Agostinelli, Angelo Barbato, Maurizio Bonati, Adolfo Ceretti, Giacomo Costa, Ota de Leonardis,  Giulio Ernesti, Sergio Escobar, Luca Formenton, Francesco Maisto, Ambrogio Manenti, Claudia
  Editoriali      Teoria in attesa di pratica      Pratica in attesa di teoria      Papers      Bibliografie     

ISSN 2282-5754 Souquaderni [online] © by SOUQ - Centro Studi sulla Sofferenza Urbana - CF: 97316770151
Last update: 20/04/2019
 

[Area riservata]