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La Riforma della salute mentale in Brasile: modificare il paradigma centrato sull’ospedalizzazione per assicurare l’accesso all’assistenza

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Pedro Gabriel Godinho Delgado

 

 La Riforma della salute mentale in Brasile: modificare il paradigma centrato sull''ospedalizzazione per assicurare l''accesso all''assistenza

Abstract: La Riforma della salute mentale in Brasile è un processo complesso che implica un cambiamento nel modello di cura, la riallocazione dei fondi, il ridimensionamento della componente ospedale, la promozione dei diritti umani e dell''inclusione sociale dei malati mentali, e l''estensione dei servizi psichiatrici alle regioni più povere del Paese. Scopo di questo articolo è descrivere e analizzare i cambiamenti che si sono verificati negli anni 2001-2010 e il loro impatto sulla crescita della copertura assistenziale psichiatrica nel settore pubblico. Il periodo considerato corrisponde al momento in cui il processo di riforma si è stabilizzato come politica pubblica a livello nazionale, con ripercussioni sui diversi Stati brasiliani. La riforma fu supportata da una forte base legislativa (in particolare la Legge 10.216 del 2001), da un sistema chiaro di finanziamento e dalla cooperazione delle autorità della sanità pubblica ai tre livelli di governo (federale, statale e municipale). L''analisi considera il suo grado di efficacia, sostenibilità, equità di copertura, diritti umani e qualità della vita dei fruitori del sistema. Sono stati considerati alcuni indicatori di copertura al fine di analizzare l''impatto del processo per quanto riguarda l''iniquità dell''accesso, specialmente nelle piccole città. Sono stati inoltre presi in considerazione i rischi e pericoli connessi al cambiamento di un sistema di cura stabilmente radicato, per quanto non equo e inefficiente, centrato sull''ospedalizzazione.


Parole chiave: riforma della salute mentale; politica di salute mentale; salute mentale in Paesi con reddito medio-basso

 

Parte 1. Contesto: salute mentale e politica pubblica

1. Introduzione. Le riforme della salute mentale nel mondo: la sostituzione dei manicomi e l''aumento dell''accesso ai trattamenti

A partire dagli anni sessanta, tutti gli esperimenti portati avanti a livello internazionale per modificare il modello di cura della salute mentale hanno avuto come sfondo coerente lo sforzo di sostituire i grandi ospedali psichiatrici con servizi comunitari. Tali esperimenti sono stati sempre più focalizzati sul primo livello di cura, le cure primarie. Negli anni sessanta e settanta il Regno Unito ha messo a punto un vasto e apprezzato programma di deospedalizzazione e creazione di servizi domiciliari, esemplarmente monitorati dalle autorità della sanità pubblica[i]. Negli Stati Uniti, il Kennedy Act è stato il primo tentativo di integrare la psichiatria preventiva basata sulla comunità[ii]. Tuttavia, alla riduzione dei letti d''ospedale, negli Stati Uniti non è corrisposta un''armonica estensione dell''assistenza a livello comunitario, soprattutto per via delle restrizioni imposte dall''assenza di copertura sanitaria universale del sistema pubblico. In Francia il settore psichiatrico si era sviluppato in modo disuguale e non era disponibile in tutto il Paese. Si trovava a dover competere per il dominio nel processo di sostituzione del modello del manicomio con la cosiddetta psicoterapia istituzionale. I risultati, anche se disuguali a livello regionale, hanno mostrato una prevalenza del primo livello di cura, ma devono essere valutate meglio altre azioni efficaci per la prevenzione e la promozione della salute mentale[iii]. In Italia, nel 1968, la Legge Basaglia diede fondamento legale ai profondi cambiamenti che erano avvenuti in Emilia-Romagna e in particolare a Reggio Emilia, anche se questi erano poi diversamente distribuiti nel resto del Paese. Quindi negli ultimi quarant''anni, e in particolare negli anni ottanta, riformare il sistema di cura della salute mentale è diventata politica comune in sistemi sanitari nazionali pubblici fra i più diversi ed eterogenei, e si è estesa poi in tutte le parti del mondo.

In Brasile, studi recenti datano l''inizio del processo di riforma alla fine degli anni settanta, un inizio caratterizzato da una forte componente di critica nei confronti dell''abbandono in cui versavano i grandi ospedali psichiatrici pubblici, dell''abuso dei diritti dei pazienti, dell''inefficacia dei trattamenti e dell''esclusiva concentrazione delle risorse pubbliche sul settore dei servizi ospedalieri. Tale critica, connessa con il processo politico di ridemocratizzazione del Paese che aveva vissuto sotto una dittatura militare per ventidue anni (1964-1986), si manifestò negli sforzi di estendere la copertura e la democratizzazione della salute pubblica e sortì come risultato la creazione, da parte dell''Assemblea Nazionale, del SUS, il sistema sanitario nazionale pubblico (chiamato Sistema Unificato di Sanità), basato sui principi di universalità, equità, partecipazione dell''utente, decentralizzazione e regionalizzazione della salute mentale[iv].


2. La Riforma della salute mentale in Brasile: cenni storici (1978-2010)

I seguenti quattro periodi sono utili come descrizione dinamica del processo politico della Riforma:

I. Critica dei manicomi e sforzi per ridemocratizzare il Paese (1978-1982)

In questi anni, la constatazione di come in tante realtà di cura psichiatrica i diritti umani dei pazienti venissero lesi, con notizie di violenze, abbandoni e maltrattamenti, fece nascere un movimento sociale a favore dell''apertura dei manicomi e della modernizzazione dell''assistenza comunitaria. Ai tempi, il Paese stava vivendo l''ultima fase della dittatura militare e psichiatri, psicologi, infermieri e opinione pubblica mobilitati dal Movimento degli operatori di salute mentale (MLSM) cominciarono a battersi per i diritti umani dei pazienti psichiatrici a fianco del motore politico del processo di cambiamento. Ci fu una forte repressione, con anche la rimozione dei membri dell''MLSM dagli ospedali pubblici. Nonostante ciò, gli sforzi per introdurre nuovi programmi di assistenza comunitaria proseguirono, e si associarono sia alla lotta per la creazione di un sistema sanitario pubblico e universale sia alla ridemocratizzazione del Paese. Alla fine di questo periodo (1981), il Brasile contava circa 110.000 letti psichiatrici, sia in ospedali statali o in ospedali privati finanziati dallo Stato sia in ospedali forensi[v]. Meno del 5% del budget pubblico veniva destinato alla salute mentale dei pazienti non ospedalizzati. Il modello era centrato sull''ospedale, basato sul manicomio, e altamente concentrato. La crescita vertiginosa degli ospedali psichiatrici era cominciata nel 1964-1966 e si stabilizzò nel 1981 a causa del collasso finanziario del sistema sanitario e di sicurezza sociale[vi].

II. La crisi della sicurezza sociale, la riforma dei manicomi e la crescita dell''assistenza specializzata ai pazienti non ospedalizzati (1982-1990)

Gli anni ottanta videro il declino del governo militare e la ridemocratizzazione (1986). I grandi ospedali psichiatrici pubblici come il Colônia Juliano Moreira a Rio de Janeiro (che ospitava 2500 pazienti a lungo termine per volta), cominciarono a impiegare personale giovane che diede il via a un processo di democratizzazione dall''interno, e cominciò ad aprire le istituzioni, a migliorare i trattamenti, i processi di dimissione, e la reintegrazione sociale dei pazienti. Alcuni Stati come San Paolo e Minas Gerais introdussero servizi psichiatrici per pazienti non ospedalizzati. Nel 1988 il Congresso approvò la creazione del SUS. I movimenti sociali e politici che caldeggiavano la Riforma della salute mentale si ingrossarono. Nel 1989 al Congresso venne presentata una proposta di legge, appoggiata dal movimento sociale e ispirata alla riforma italiana, che prospettava un profondo cambiamento del modello incentrato sull''ospedale, ponendo grande enfasi sui diritti umani, come è evidente nell''esperienza della chiusura, proprio in quell''anno, del manicomio della città di Santos, nello Stato di San Paolo. Sono stati necessari 12 anni perché il progetto venisse approvato[vii].

III. La riforma normativa, la riduzione dei letti psichiatrici, lo sviluppo dei primi centri comunitari di salute mentale (1991-2000)

A livello nazionale, la Riforma divenne politica di governo ufficiale a partire dal 1990, quando il ministro della Salute diede il via al processo di standardizzazione e alla messa a punto di linee guida per l''organizzazione del network di salute mentale fra gli Stati e le municipalità. Dal 1992 in poi vennero regolamentati i Centri di assistenza psicosociale (conosciuti come NAPS o CAPS). Si tratta di servizi comunitari destinati principalmente a pazienti con disturbi mentali gravi. Erano intanto cominciate ispezioni più severe ed efficaci degli ospedali psichiatrici, che ebbero come risultato una significativa riduzione dei letti e la chiusura di quelle strutture che operavano in condizioni precarie. Nel 1992 la II Conferenza nazionale sulla salute mentale previde per la prima volta la partecipazione significativa di pazienti e familiari, e approvò le modifiche al modello di cura. In questo decennio il movimento sociale (e in particolare quel settore conosciuto come Movimento di opposizione antimanicomi) intensificò la propria lotta per la difesa dei diritti dei pazienti e dei familiari e per il sostegno alla legge di riforma sottoposta al Congresso nel 1989. La creazione dei servizi comunitari, che non avevano ancora una meccanismo specifico di finanziamento, continuò a dipendere dalle decisioni politiche locali, ma questi servizi si estesero in diversi Stati, compreso il nordest del Brasile (nello Stato di Ceará). Nel 1999 venne approvato un sistema di finanziamento per i farmaci psichiatrici essenziali.

IV. L''approvazione della legge federale, nuovi meccanismi di finanziamento, la riduzione dei letti psichiatrici, la salute mentale nei sistemi di cura primaria (2001-2010)

Nel 2001 venne approvata la Legge 10.216, conosciuta come la Legge della riforma psichiatrica. La III Conferenza nazionale sulla salute mentale, a Brasilia, vide la partecipazione di 1600 persone e più di 200 pazienti e familiari in qualità di delegati ufficiali. La conferenza appoggiò l''espansione del network di servizi comunitari e la riduzione dei letti. Propose inoltre il potenziamento di vari progetti mirati all''inclusione sociale, fra i quali i servizi domiciliari e il lavoro protetto. Nel 2002, sotto l''ombrello della nuova legislazione, fu studiato uno specifico sistema di finanziamento per i servizi comunitari (CAPS, Centri di assistenza psicosociale). Le attività di cura dei CAPS vennero ridefiniti e ampliati, e allo stesso tempo vennero proposti nuovi meccanismi di espansione. La loro azione venne regolata da nuove misure e furono creati CAPS specifici sia per bambini e adolescenti sia per persone con problemi di abuso di alcol e sostanze[viii]. D''altra parte, a partire dal 2003, cominciò a profilarsi un profondo cambiamento negli ospedali psichiatrici, che diminuirono in dimensioni e in numero di letti. Il nuovo governo nazionale presentò al Congresso la proposta di legge per il Ritorno a casa, approvata come legge federale quello stesso anno[ix]. I CAPS si moltiplicarono in tutto il Paese, raggiungendo anche le regioni più povere e non protette come il nord e il nordest del Brasile. Furono messe a punto linee guida per politiche relative ad alcol e droga all''interno dell''area di Salute mentale del SUS. Un altro importante traguardo di questo periodo nella storia del processo della Riforma è stata l''inclusione, seppur incompleta, dei Family Health Team [team di medici di famiglia, infermieri, assistenti sociali, dietisti, farmacisti e altre figure professionali che lavorano insieme per la salute della loro comunità, ndt] all''interno del sistema di cura della salute mentale.

Nei periodi III e IV (cioè dal 1991 a oggi), la Riforma è effettivamente diventata politica nazionale del SUS.

3. La Riforma della salute mentale come parte del processo di creazione di un Sistema sanitario pubblico nazionale

La Riforma non può essere dissociata dagli sforzi compiuti per realizzare un Sistema sanitario pubblico nazionale di assistenza universale. Il SUS è stato istituito dalla Costituzione del 1998 e regolato nel 1990. Il suo scopo è garantire l''accesso ai trattamento per tutta la popolazione. Approssimativamente il 70% dei brasiliani utilizza il SUS, mentre il 30% usa piani sanitari (per lo più ricorrendo al SUS per procedure particolarmente costose). Solo il 5% circa ricorre esclusivamente ai servizi privati, sia direttamente sia attraverso assicurazioni sanitarie. Il budget annuale del SUS (componente federale) era 67.339 milioni di real brasiliani (39.600 milioni di dollari) nel 2010, e quindi sussistono gravi problemi per via del sottofinanziamento del sistema; il costo annuale pro-capite è 210 dollari (componente federale nel 2010; il costo globale pro-capite è circa 360 dollari)[x].

Nella seconda metà degli anni novanta, il SUS ha introdotto un intenso programma di cure primarie basato su team multidisciplinari di Family Health and Community Health Agents, che ha raggiunto il numero di 32.000 team con una copertura del 52,2% della popolazione nel 2010[xi]. La gestione del sistema è tripartita, con decisioni condivise dall''amministrazione federale (il ministro della Salute), l''amministrazione statale (i segretari della Salute dei 27 Stati) e l''amministrazione municipale (i comuni delle 5565 municipalità)[xii].
 

Parte II. Ridurre le dimensioni degli ospedali psichiatrici e concentrarsi sulla riabilitazione sociale e l''assistenza comunitaria

In Paesi come il Brasile con una forte concentrazione di presenze a livello ospedaliero, la riduzione del numero dei letti negli ospedali psichiatrici è una componente cruciale del cambiamento di modello.

Ridurre le dimensioni degli ospedali psichiatrici ha tre obiettivi: 1) assicurare la difesa e la promozione dei diritti umani dei pazienti e la loro riabilitazione psicosociale; 2) ridirigere, attraverso la decentralizzazione, le risorse finanziarie e umane della componente ospedaliera verso il network di servizi comunitari; 3) ampliare l''accesso alle cure creando un punto d''ingresso più vasto, diversificato e basato sulla comunità, ovvero vicino ai luoghi in cui vivono e abitano i pazienti, così da garantire presenza in tutti i momenti della sofferenza mentale e non solo durante le crisi acute come avviene con il metodo di ricovero ospedaliero o in strutture d''emergenza.

In Brasile i letti psichiatrici possono essere: pubblici statali (grandi ospedali statali o federali), privati convenzionati dal SUS (circa l''80% dei letti, cresciuti in modo esponenziale fra il 1966 e il 1981) e letti strettamente privati (piccole cliniche private, poche, che corrispondono al 5% circa dei letti). Ci sono anche 4000 letti in ospedali psichiatrici forensi (dato del 2010).

Nel periodo fra il 1991 e il 2000 si è assistito a una significativa riduzione dei letti psichiatrici, specialmente grazie al piano di ispezioni che ha portato alla luce gravi problemi legati alla mancata assistenza o alla sua bassa qualità negli ospedali psichiatrici. In questa prima fase della riduzione dei letti, nel Paese il numero di questi è sceso dai 95.506 del 1990 ai 63.000 del 1999 (i dati relativi agli ospedali fino al 2000 sono approssimativi). Questo processo è stato descritto come una "deospedalizzazione disinfettante" poiché è consistito principalmente nella chiusura delle strutture che fornivano cure di bassa qualità non conformi ai requisiti minimi richiesti. La seconda fase di riduzione, seguita all''entrata in vigore della legge federale del 2001, ha previsto un piano per la graduale sostituzione dei letti con servizi comunitari (tabella 1).

 

Tabella 1 - Riduzione dei letti psichiatrici 2001-2010

Anno

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Letti

52.962

51.393

48.303

45.814

42.076

39.567

37.988

36.797

34.601

32.735

Fonte: Ministero della Salute - Dati relativi alla Salute Mentale 2010

Riduzione dei letti fra il 2001 e il 2010 e cambiamento del profilo degli ospedali

Nel 2001 l''approvazione della Legge 10.216 ha fornito gli strumenti politici per l''implementazione di una strategia pianificata e graduale di riduzione dei letti con parallela crescita del network dei non ospedalizzati. Nel 2002 è stato introdotto un piano regolato e sistematico di ispezione degli ospedali, PNASH-Psychiatry, che ha classificato gli ospedali psichiatrici secondo la qualità dei servizi (inclusa la valutazione data da utenti e famiglie) e stabilito la graduale rimozione di certificazione per quelli di bassa qualità. Nel 2004 il nuovo governo federale ha approvato, insieme al Consiglio Nazionale della Salute, un programma nazionale di modifica degli ospedali psichiatrici sotto il profilo delle dimensioni, con le seguenti componenti: a) ispezione annuale che evidenzi gli ospedali con la migliore qualità nell''assistenza e quelli con la peggiore, e la conformità con le disposizioni MS con priorità per la riduzione dei letti negli ospedali che risultano avere un punteggio basso secondo la classificazione PNASH-Psychiatry, composta di 20 articoli generali e 100 sotto-articoli; b) gli ospedali sono stati suddivisi in moduli di 40 letti (una divisione già adottata per le ispezioni delle risorse umane), e priorità nella riduzione dei letti è stata data agli ospedali di grandi dimensioni, progressivamente, modulo per modulo; c) le risorse finanziarie destinate ai letti che venivano chiusi sono state dirottate verso il network non ospedaliero (CAPS e servizi domiciliari) nello stesso comune o regione in cui era situato l''ospedale[xiii].

Cambiamento del profilo degli ospedali

Nonostante le resistenze, concretizzatesi sotto forma di diverse azioni legali (contestate dall''MS in tribunale) e dichiarazioni di insoddisfazione da parte di ospedali privati convenzionati e dei loro proprietari, la strategia si è rivelata vincente, e ha fissato criteri chiari per il processo graduale di riduzione dei letti.

La tabella 1 (vedi sopra) indica la diminuzione annuale dei letti nel periodo 2001-2010. In quegli anni, la media di copertura letti era 4 per 10.000 abitanti.

La tabella 2 presenta dati che mostrano il cambiamento nel profilo degli ospedali psichiatrici dal punto di vista delle dimensioni in quello stesso periodo, con alcune scoperte significative: gli ospedali piccoli (fino a 160 letti), che corrispondevano al 24,11% dei letti nel 2002, rappresentavano quasi la metà (48,67%) del totale dei letti nel 2010; gli ospedali grandi, con oltre 400 letti, equivalenti a circa un terzo dei letti (29,43%) nel 2002, costituivano solo l''11,6% nel 2010.

Tabella 2 - Cambiamento del profilo degli ospedali psichiatrici dal punto di vista
delle dimensioni durante il processo di riduzione 2002-2010


    Dimensioni dell''ospedale

Percentuale di letti secondo la dimensione dell''ospedale

 

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Fino a 160 letti

24,11

29,61

34,09

38,39

42,53

43,98

45,78

45,71

48,67

Da 161 a 240 letti

22,01

21,68

21,74

21,72

20,81

19,21

19,6

19,55

21,39

Da 241 a 400 letti

24,45

25,83

23,75

21,42

20,54

22,32

20,63

21,59

18,33

Più di 400 letti

29,43

22,89

20,42

18,47

16,12

14,49

14

13,15

11,6

Totale (%)

100

100

100

100

100

100

100

100

100

Totale dei letti ogni anno

51.393

48.303

45.814

42.076

39.567

37.988

36.797

34.601

32.735

Fonte: Ministero della Salute - Dati relativi alla Salute Mentale 2010

Accanto alla globale riduzione del numero dei letti, si è verificato quindi un chiaro mutamento nella configurazione degli ospedali psichiatrici: si sono ridotti in dimensioni, hanno punteggi maggiori nella scala di valutazione, mostrano una proporzione più bassa di pazienti a lunga degenza e una migliore articolazione con il network di servizi per i pazienti non ospedalizzati.

Ci sono alcune valutazioni esterne relative alla nuova impostazione del sistema ospedaliero brasiliano. Le critiche mosse da taluni vedono in questo processo di riduzione e riconfigurazione degli ospedali la causa dell''abbandono di pazienti lasciati senza assistenza[xiv]. Non ci sono prove per una simile affermazione. Sono comunque necessarie analisi sistematiche dell''intero processo.

Parte III. L''aumento e l''inclusione dei servizi comunitari

La principale strategia adottata dalla Riforma per aumentare l''accesso alla cura è stata la creazione di servizi comunitari efficienti e aperti, mirati all''assistenza primaria per le persone che soffrono di disturbi mentali cronici gravi (SMD). La funzione di questi servizi, i Centri di assistenza psicosociale (CAPS), è assicurare l''accesso all''assistenza per la popolazione di una specifica area geografica, utilizzando per questo scopo servizi di diverse dimensioni e complessità a seconda della popolazione iscritta (vedi nota viii).

Il primo servizio che ha preso il nome di CAPS venne creato nel 1987, ma ancora non presentava le caratteristiche della popolazione del bacino d''utenza e responsabilità del territorio. Fra il 1987 e 1992 il numero di questi servizi non è cresciuto in modo significativo, e per lo più erano legati a iniziative locali. Poi a partire dal 1992 sono state adottate le prime linee guida nazionali per la creazione di questi centri e così si è verificata un''importante espansione dei servizi. Tuttavia, è stato dopo l''approvazione della Legge 10.216 nel 2001, e in particolare all''inizio del 2002 - quando furono decisi meccanismi più continuativi di finanziamento, ispezione e incentivi per le municipalità - che si è assistito a un vero e proprio boom. Dopo il 2002 il numero dei servizi è quindi aumentato con tassi di crescita annuale (tabella 3).
 

Tabella 3 - Crescita annuale del numero dei Centri di assistenza psicosociale (CAPS)

Anno

1998

1999

2000

2001*

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Totale di CAPS

148

179

208

295

424

500

605

738

1010

1155

1326

1467

1620

1742

Fonte: Ministero della Salute(*) 2001 - Legge Federale di Salute Mentale

La creazione di centri comunitari per bambini e adolescenti, fino ad allora inesistenti nel servizio sanitario pubblico, è stata strategica nell''ottica di allargare l''accesso alle cure per la popolazione più giovane che soffre di SMD[xv].

In questo processo di espansione dovrebbero essere presi in considerazione e analizzati due aspetti. In primo luogo: c''è stata una crescita reale nella copertura del servizio e un allargamento dell''accesso per i pazienti con SMD? E secondo: questa espansione ha prodotto cambiamenti positivi relativamente all''inequità del servizio sanitario pubblico della salute mentale a livello regionale e sociale?

La copertura dei CAPS (calcolata in base alla popolazione del bacino d''utenza) è aumentata dal 21% del 2002 al 66% del 2010 (tabella 4).

Tabella 4 - Copertura dei CAPS 2002-2010

 

2002

2010

CAPS

295

1620

Copertura

0,21%

0,66%

Fonte: Ministero della Salute - Dati relativi alla Salute Mentale 2010

La strategia dei CAPS si è rivelata anche uno strumento importante per spostare i servizi e i professionisti della sanità dalla precedente concentrazione nelle metropoli  e nelle regioni più ricche del Paese verso la periferia/campagna e le piccole città, come è evidente dalla tabella 5.

Tabella 5 - Spostamento dei CAPS verso la periferia/campagna e le piccole città 2002-2010

 

 

 

2002

 

 

2010

 

Popolazione della città

% popolazione

CAPS

% CAPS

% popolazione

CAPS

% CAPS

Fino a 10.000 persone

8,03%

3

0,70%

6,78%

16

0,98%

10.001 - 20.000

11,07%

14

3,30%

10,35%

133

8,20%

20.001 - 50.000

16,86%

59

13,90%

16,45%

505

31,18%

50.001 - 100.000

12,47%

90

21,20%

11,68%

293

18,08%

100.001 - 500.000

23,46%

136

32,00%

25,46%

402

24,82%

Più di 500,001

28,13%

122

28,70%

29,28%

271

16,73%

Totale

100,00%

295

100,00%

100,00%

1620

16,73%

Fonte: Ministero della Salute - Dati relativi alla Salute Mentale 2010

Nonostante la copertura si sia estesa, è necessario prendere in consideraizone due ostacoli rilevanti: 1) l''enorme disuguaglianza a livello regionale, in particolare riguardo alle regioni amazzoniche e centro-occidentali; 2) le difficoltà di gestione, legate principalmente alla mancanza di risorse umane e finanziarie. L''ammonto totale di finanziamenti per i servizi di salute mentale è cresciuto dal 2002 al 2009, ma le risorse sono ancora insufficienti[xvi].

Il rafforzamento dell''assistenza psichiatrica nelle cure primarie

Una delle caratteristiche più sorprendenti del SUS è stata la sua capacità di potenziare ed espandere l''assistenza primaria attraverso la costituzione dei Family Health Team (il PSF, il Family Health Program) e l''impiego di operatori sanitari comunitari.  Questa tendenza della politica pubblica ha avuto inizio nel 1995 per poi rafforzarsi nel corso degli anni a tal punto che la copertura dell''assistenza sanitaria (numero di team PSF in rapporto alla popolazione) si è estesa fino al 52,2% sull''intero Paese nel 2010, con molte regioni, però, che registrano una percentuale di copertura vicina al 90%[xvii]. Un team PSF tipo (formato da medico di famiglia, infermiere e due o tre operatori sanitari comunitari) è responsabile dell''assitenza a 600-1000 famiglie in un determinato territorio, il che significa che ne beneficiano in media 2000-3000 persone.

Fino al 2001 i Family Health Team non si occupavano di assistenza psichiatrica, nonostante venissero quotidianamente in contatto con una forte richiesta in tal senso. A partire dal 2002 i CAPS vennero impostati in modo tale da cercare sistematicamente il coordinamento con l''assistenza primaria. I programmi di tirocinio nel settore della salute mentale destinati ai professionisti dell''assistenza primaria sono diventati regolari dal 2003. Nonostante le lacune nella capacità tecnica siano ancora tante e il consolidamento dei protocolli clinici sia tuttora insufficiente, l''assistenza sanitaria psichiatrica è integrata, benché, appunto, ancora in modo imperfetto, nella routine dell''assistenza primaria.

Nel 2008 sono stati creati dei Gruppi per il supporto dell''assistenza primaria, team speciali chiamati NASFs che si prefiggono come scopo l''intensificazione dei legami fra i team di assistenza primaria e alcuni settori della sanità come la salute mentale. Circa 1100 di questi team includono professionisti della salute mentale (psichiatri o psicologi).

Sebbene ancora alquanto carente, la produzione scientifica brasiliana riguardante la "salute mentale nell''assistenza primaria" è cresciuta in modo significativo dal 2008, segno dell''importanza e della priorità dell''argomento nel dibattito attuale della riforma psichiatrica del Paese.

L''intero network di servizi di salute mentale creato sotto il processo della riforma include: CAPS, team di assistenza primaria, servizi domiciliari (620 unità nel 2010), servizi di salute mentale nei policlinici, cooperative sociali e iniziative legate al lavoro, iniziative culturali, uffici in strada per chi fa uso di droghe, circoli (centri comunitari per il tempo libero) e altre iniziative. A dispetto delle molte difficoltà, ogni anno un gran numero di nuovi profesionisti è stato inserito in questa eterogenea gamma di servizi[xviii].

Conclusioni

La Riforma della salute mentale in Brasile è saldamente sostenuta da alcuni fattori favorevoli: 1) l''esistenza di un sistema sanitario nazionale universale, il SUS; 2) un forte movimento sociale che unisce lavoratori del comparto sanitario, utenti, famiglie e società in difesa dei diritti umani e dell''accesso ai trattamenti di salute mentale; 3) l''esistenza di una legislazione nazionale che riscuote una vasta approvazione popolare; 4) il successo di una transizione graduale del modello di cura, che abbina la diminuzione dei letti psichiatrici alla creazione di servizi comunitari strategici destinati alle persone che soffrono di SMD, i CAPS, i cui legami con il sistema di assistenza primaria si stanno progressivamente rafforzando.

Come accade in altri Paesi dai reddito medio-basso, sono ancora molti i problemi legati alle condizioni di vita e alla povertà, così come ci sono ostacoli enormi per quanto riguarda il finanziamento e la gestione di un network vastissimo di servizi di salute mentale che dovrebbe raggiungere una popolazione di 190 milioni di persone.


RINGRAZIAMENTI

Ringrazio i miei colleghi al Centro di Ricerca sulla Politica Pubblica di Salute Mentale dell''Università Federale di Rio de Janeiro, che mi hanno aiutato nella raccolta dei dati e nell''analisi. Sono grato inoltre al mio team dell''Unità di Salute Mentale del Ministero della Salute nel periodo 2000-2010. Grazie a Vikram Patel che nel 2008 alla London School of Hygiene and Tropical Medicine ha discusso con me vari aspetti della ricerca sulla quale in parte questo articolo si basa. Un ringraziamento a Benedetto Saraceno che è sempre stato mio interlocutore sui temi principali discussi in questo lavoro.

 


NOTE

[i] Knapp, M., McDaid, D., Mossialos, E., Thornicroft, G., Mental health practices and policies across Europe, European Observatory on Health System and Policies Series, Glasgow, 2007.

[ii]  Caplan, G., Princípios de Psiquiatria Preventiva, Zahar Editores, Rio de Janeiro, 1980 (edizione brasiliana del volume di Caplan sulla comunità psichiatrica degli Stati Uniti).

[iii] Kovess, V., Boisguérin, B., Antoine, D., Reynauld, M., Has the sectorization of psychiatric services in France really been effective?, in "Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology", 1995, vol. 30, n. 3, pp. 132-138.

[iv] Una disamina recente del processo del SUS si trova in Paim, J. et al 2012, The Lancet Series.  http://www.thelancet.com/series/health-in-brazil.

[v] Cerqueira, L., Psiquiatria Social. Problemas brasileiros de saúde mental, Atheneu Editora, São Paulo, 1989.

[vi] Ministro della Sicurezza Sociale (Previdência Social), Rapporto CONASP 1981, in Cerqueira, L., op. cit.

[vii] Il progetto di legge venne presentato da un membro del Partito dei Lavoratori nel 1989 e divenne legge federale nel 2001 (Legge 10.216, conosciuta come Riforma della salute mentale o anche Legge Paulo Delgado in virtù del suo autore).

[viii] Ci sono cinque tipi di CAPS a seconda della dimensione, popolazione del bacino d''utenza e specificità clinica: CAPS I, fino a 50.000 persone nel bacino d''utenza; II, fino a 100.000; III, fino a 150.000, operativi giorno e notte; CAPS I, bambini e adolescenti, fino a 150.000; CAPS AD (alcol e altre droghe), per le dipendenze. Ministero della Salute, Procedura di salute mentale n. 336, febbraio 2002. Nel 2010 sono state creati anche i CAPS AD.

[ix] La Legge 40787, approvata dal Congresso nell''agosto 2003, stabilisce il Programma di ritorno a casa e i relativi fondi.

[x] Budget 2010 del Ministero della Salute = 67.339 milioni di real o 39.611 milioni di dollari. Spesa pro-capite 210 dollari (2010). Si stima che il budget totale della salute pubblica (livelli federale, statale, municipale insieme) è quasi il doppio del budget di livello federale, ma i dati relativi ai livelli statali e locali non sono precisi.

[xi] Fonte: Ministero della Salute (DAB, Dipartimento di salute primaria, http://dab.saude.gov.br/abnumeros.php)

[xii] Vedi nota iv (Lancet Series).

[xiii] Ministero della Salute, ordinanza n. 32 e PNASH, Programma nazionale di valutazione ospedaliera, 2004.

[xiv] Associação Brasileira de Psiquiatria (Associazione psichiatrica brasiliana), Diretrizes para o atendimento em psiquiatria, 2006 http://www.abp.org.br/diretrizes_final.pdf

[xv] Couto, M.C.V., Duarte, C., Godinho Delgado, P., A Saúde mental infantil na saúde pública brasileira: situação atual e desafios, in "Revista Brasileira de Psiquiatria", São Paulo, 2008, v. 30, p. 390-398 (in inglese).

[xvi] Gonçalves, R., Vieira, F., Godinho Delgado, P., Política de Saúde Mental no Brasil: evolução do gasto federal entre 2001 e 2009, in "Rev. Saúde Pública" [online], 2012, vol. 46, n. 1, pp. 51-58a. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-9102012000100007&lng=pt&nrm=iso>. Epub 20-Dez-2011. ISSN 0034-8910. http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89102011005000085 (versione in inglese).

[xvii] Ministero della Salute, Dipartimento di Salute Primaria, http://dab.saude.gov.br/abnumeros.php

[xviii] Mateus, Mario D., Mari, Jair J., Delgado, Pedro G.G., Almeida-Filho, N., Barrett, T., Gerolin, J., Goihman, S., Razzouk, D., Rodriguez, J., Weber, R., Andreoli, S.B., Saxena, S., The mental health system in Brazil: Policies and future challenges, in "International Journal of Mental Health Systems", 2008, 2:12 doi:10.1186/1752-4458-2-12. http://www.ijmhs.com/content/2/1/12 http://www.ijmhs.com/content/2/1/12

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